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1、梅毒丙肝乙肝的诊疗 一 梅毒的诊断 梅毒 syphilis 是由苍白螺旋体引起的一种慢性 系统性的性传播疾病 人体外存活力低 40 时失去传染力 56 3 5分钟 煮沸立即死亡 潮湿的生活用品上可存活数小时 不耐干燥 对肥皂水和常用消毒剂 70 酒精 0 1 石碳酸 0 1 升汞等 敏感 耐低温 因此 潮湿的生活用品上易携带导致梅毒的病菌 梅毒的诊断 可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒 先天梅毒 获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒 早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内 包括一期 二期和早期隐性梅毒 一 二期梅毒也可重叠出现 晚期梅毒的病程在2年以上 包括三期梅毒 心血管梅毒 晚期隐性梅毒等 神经梅毒在梅毒
2、早晚期均可发生 胎传梅毒又分为早期 出生后2年内发病 和晚期 出生2年后发病 梅毒的传播途径 1 性接触传播2 血源性传播3 垂直传播4 间接接触传播 接触到梅毒患者使用过的东西 如患者的衣服 被褥 物品 用品 用具 便器 马桶和浴巾等 均有可能被病人的分泌物污染而感染梅毒苍白螺旋体 甚至与梅毒病人密切生活在一起的健康人 当轻微的伤口接触到这些沾有病原菌的物品时 就容易感染上梅毒 梅毒螺旋体亦可通过干燥的皮肤和完整的粘膜而侵入 但必须在接触部位附有梅毒螺旋体 梅毒的传播 由于梅毒螺旋体为厌氧性 体外不易生存 且对干燥极为敏感 通过各种器物的间接传染 这种可能性极少 未经治疗的病人在感染一年内最
3、具传染性 随病期延长 传染性越来越小 病期超过4年者 通过性接触无传染性 梅毒的诊断 梅毒螺旋体抗原血清试验 用活的或死的梅毒螺旋体或其他成分作为抗原检查抗梅毒螺旋体抗体 这种方法敏感性及特异性都高 用于证实试验 尤其适用晚期梅毒 但血和脑脊液行RPR试验均为阴性者 由于这类方法检测的是抗梅毒螺旋体IgG抗体 即使患者已经经过充分的治疗 IgG抗体仍保持阳性 所以不能用以观察疗效 复发及再感染 快速血浆反应素 rapidplasmareagin RPR 试验 为VDRL试验的改良法 可使用血浆 原理是用未经处理的活性炭颗粒 直径3 5 m 吸附VDRL抗原 此颗粒若与待检血清中的反应素结合 便
4、形成黑色凝集块 肉眼即可识别 不需低倍镜观察 试验在专用纸卡的反应圈 内径18mm 内进行 此试验敏感性高 具一定特异性 而且经济 方便 快速 适合大规模筛选且能定性或半定量 梅毒的诊断 梅毒血清试验除技术性假阳性外 还有生物性假阳性反应 这些反应来自患者生理状况的变化和其他的一些疾病 一些非梅毒的感染性疾病可引起急性生物学假阳性反应 如麻疹 风疹 水痘 牛痘疹 病毒性肝炎 传染性单核细胞增多症 上呼吸道感染 肺炎链球菌性肺炎 亚急性细菌性心内膜炎 活动性肺结核 丝虫病 疟疾 锥虫病 鼠咬热 回归热及钩端螺旋体病等 但这些病的血清反应效价较低 且多在6个月内转为阴性 另外一些能引起非螺旋体抗原
5、血清试验慢性生物学假阳性反应的疾病有系统性红斑狼疮 盘状红斑狼疮 类风湿关节炎 风湿性心脏病 麻风 肝硬化 结节性多动脉炎 Sj gren综合征 干燥综合征 自身免疫性溶血性贫血 桥本甲状腺炎 慢性肾炎 系统性硬化症 麻醉品成瘾 主要是静脉注射海洛因 少数孕妇及老年人等 能引起螺旋体抗原血清试验慢性生物学假阳性反应的疾病有系统性红斑狼疮 盘状红斑狼疮 类风湿关节炎 混合性结缔组织病 硬皮病 淋巴肉瘤 脑膜瘤 肝硬化 自身免疫性溶血性贫血 结肠癌 接种牛痘 生殖器疱疹 糖尿病 海洛因成瘾 妊娠等 假阳性反应可持续数月或数年 甚至终身 一期梅毒 1 流行病学史 有不安全性行为 多性伴或性伴感染史
6、2 临床表现 硬下疳 潜伏期一般2 4周 常为单发 也可多发 初为粟粒大小高出皮面的结节 后发展成直径约1 2cm的圆形或椭圆形浅在性溃疡 典型的硬下疳界限清楚 边缘略隆起 创面平坦 清洁 触诊浸润明显 呈软骨样硬度 无明显疼痛或轻度触痛 多见于外生殖器部位 腹股沟或患部近卫淋巴结肿大 可为单侧或双侧 无痛 相互孤立而不粘连 质中 不化脓破溃 其表面皮肤无红 肿 热 一期梅毒 3 实验室检查 采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法 取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液 可查到梅毒螺旋体 但检出率较低 非梅毒螺旋体血清学试验阳性 如感染不足2 3周 该试验可为阴性 应于感染4周后复查 梅毒螺旋体血清
7、学试验阳性 极早期可阴性 4 诊断分类 疑似病例 应同时符合临床表现和实验室检查中 项 可有或无流行病学史 或同时符合临床表现和实验室检查中 项 可有或无流行病学史 确诊病例 应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中 项 或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性 二期梅毒 1 流行病学史 有不安全性行为 多性伴或性伴感染史 或有输血史 供血者为早期梅毒患者 2 临床表现 可有一期梅毒史 常在硬下疳发生后4 6周出现 病期2年内 皮肤黏膜损害 皮损类型多样化 包括斑疹 斑丘疹 丘疹 鳞屑性皮损 毛囊疹及脓疱疹等 分布于躯体和四肢等部位 常泛发对称 掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹 外阴及肛周
8、的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害 皮疹一般无瘙痒感 可出现口腔黏膜斑 虫蚀样脱发 二期复发梅毒皮损数目较少 皮损形态奇特 常呈环状或弓形或弧形 全身浅表淋巴结可肿大 可出现梅毒性骨关节 眼 内脏及神经系统损害等 二期梅毒 3 实验室检查 采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法 取二期皮损尤其扁平湿疣 湿丘疹 可查到梅毒螺旋体 口腔黏膜斑因不易与口腔中的其他螺旋体相鉴别 故不采用此法检查 非梅毒螺旋体血清学试验阳性 梅毒螺旋体血清学试验阳性 4 诊断分类 疑似病例应同时符合临床表现和实验室检查中 项 可有或无流行病学史 确诊病例应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中 项 或同时符合疑似病例的要求
9、和两类梅毒血清学试验均为阳性 三期梅毒 1 流行病学史 有不安全性行为 多性伴或性伴感染史 或有输血史 2 临床表现 可有一期或二期梅毒史 病程2年以上 晚期梅毒 a 皮肤黏膜损害 头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹 大关节附近的近关节结节 皮肤 口腔 舌咽的树胶肿 上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻 b 骨梅毒 眼梅毒 其他内脏梅毒 累及呼吸道 消化道 肝脾 泌尿生殖系统 内分泌腺及骨骼肌等 心血管梅毒 可发生单纯性主动脉炎 主动脉瓣闭锁不全 主动脉瘤等 三期梅毒 3 实验室检查 非梅毒螺旋体血清学试验阳性 极少数晚期梅毒可呈阴性 梅毒螺旋体血清学试验阳性 4 诊断分类 疑似病
10、例应同时符合临床表现和实验室检查中 项 可有或无流行病学史 确诊病例应同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性 神经梅毒 1 流行病学史 有不安全性行为 多性伴或性伴感染史 或有输血史 2 临床表现 无症状神经梅毒 无明显的神经系统症状和体征 脑膜神经梅毒 表现为发热 头痛 恶心 呕吐 颈项强直 视乳头水肿等 脑膜血管梅毒 为闭塞性脑血管综合征的表现 如偏瘫 截瘫 失语 癫痫样发作等 脑实质梅毒 可出现精神症状 表现为麻痹性痴呆 可出现注意力不集中 情绪变化 妄想 以及智力减退 判断力与记忆力 人格改变等 可出现神经系统症状 表现为震颤 言语与书写障碍 共济失调 肌无力 癫痴发作 四
11、肢瘫痪及大小便失禁等 若梅毒螺旋体引起脊髓损伤 即为脊髓痨 可发生闪电样痛 感觉异常 触痛觉及温度觉障碍 深感觉减退及消失 位置觉和振动觉障碍等 神经梅毒 3 实验室检查 非梅毒螺旋体血清学试验阳性 极少数晚期患者可阴性 梅毒螺旋体血清学试验阳性 脑脊液检查 白细胞计数 5 106 L 蛋白量 500mg L 且无引起异常的其他原因 脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验 FTA ABS 和 或 性病研究实验室 VDRL 试验阳性 在没有条件做FTA ABS和VDRL的情况下 可以用梅毒螺旋体明胶凝集试验 TPPA 和快速血浆反应素环状卡片试验 RPR 甲苯胺红不加热血清学试验 TRUST 替代 4 诊
12、断分类 疑似病例 应同时符合临床表现 实验室检查 中的脑脊液常规检查异常 排除引起异常的其他原因 可有或无流行病学史 确诊病例 应同时符合疑似病例的要求和实验室检查 中的脑脊液梅毒血清学试验阳性 隐性梅毒 1 流行病学史 有不安全性行为 多性伴或性伴感染史 或有输血史 早期隐性梅毒 病程2年 无法判断病程者作为晚期隐性梅毒处理 2 临床表现 无临床症状与体征 3 实验室检查 非梅毒螺旋体血清学试验阳性 少数晚期隐性梅毒可呈阴性 梅毒螺旋体血清学试验阳性 脑脊液检查无明显异常 4 诊断分类 疑似病例 应同时符合实验室检查中 项 既往无梅毒诊断与治疗史 无临床表现者 确诊病例 同时符合疑似病例的要
13、求和两类梅毒血清学试验均为阳性 如有条件可行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒 胎传梅毒 1 流行病学史 生母为梅毒患者 2 临床表现 早期胎传梅毒 一般2岁发病 类似于获得性三期梅毒 出现炎症性损害 间质性角膜炎 神经性耳聋 鼻或腭树胶肿 克勒顿关节 胫骨骨膜炎等 或标记性损害 前额圆凸 马鞍鼻 佩刀胫 锁胸关节骨质肥厚 赫秦生齿 口腔周围皮肤放射状皲裂等 隐性胎传梅毒 即胎传梅毒未经治疗 无临床症状 梅毒血清学试验阳性 脑脊液检查正常 年龄2岁者为晚期隐性胎传梅毒 胎传梅毒 3 实验室检查 显微镜检查 采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法 取早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘标本 可查见梅
14、毒螺旋体 非梅毒螺旋体血清学试验阳性 其抗体滴度 母亲2个稀释度 4倍 或随访3个月滴度呈上升趋势有确诊意义 梅毒螺旋体血清学试验阳性 其IgM抗体检测阳性有确诊意义 阴性不能排除胎传梅毒 4 诊断分类 疑似病例 所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿 或所发生的死胎 死产 流产病例 证据尚不足以确诊为胎传梅毒者 确诊病例 符合下列任何一项实验室检查和随访结果 暗视野显微镜检查 或镀银染色在早期先天梅毒皮肤 黏膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体 或梅毒螺旋体核酸检测阳性 婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性 婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度 母亲滴度的4倍 且梅毒螺旋体血清学试验阳性 婴儿出
15、生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍 但在其后随访中发现由阴转阳 或滴度上升有临床症状 且梅毒螺旋体血清学试验阳性 患梅毒母亲所生婴儿随访至18个月时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性 梅毒治疗 1 一般原则 及早发现 及时正规治疗 愈早治疗效果愈好 剂量足够 疗程规则 不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生 治疗后要经过足够时间的追踪观察 对所有性伴同时进行检查和治疗 梅毒治疗 1 早期梅毒 包括一期 二期及病程 2年的隐性梅毒 推荐方案 普鲁卡因青霉素G80万U d 肌内注射 连续15d 或苄星青霉素240万U 分为双侧臀部肌内注射 每周1次 共2次 替代方案 头
16、孢曲松0 5 1g 每日1次 肌内注射或静脉给药 连续10d 对青霉素过敏用以下药物 多西环素100mg 每日2次 连服15d 或盐酸四环素500mg 每日4次 连服15d 肝 肾功能不全者禁用 梅毒治疗 2 晚期梅毒 三期皮肤 黏膜 骨梅毒 晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒 及二期复发梅毒推荐方案 普鲁卡因青霉素G 80万U d 肌内注射 连续20d为1个疗程 也可考虑给第2个疗程 疗程间停药2周 或苄星青霉素240万U 分为双侧臀部肌内注射 每周1次 共3次 对青霉素过敏用以下药物 多西环素100mg 每日2次 连服30d 或盐酸四环素500mg 每日4次 连服30d 肝 肾功能不全者禁用 梅毒治疗 3 心血管梅毒推荐方案 如有心力衰竭 首先治疗心力衰竭 待心功能可代偿时 注射青霉素 需从小剂量开始以避免发生吉海反应 造成病情加剧或死亡 水剂青霉素G 第1天10万U 1次肌内注射 第2天10万U 每日2次肌内注射 第3天20万U 每日2次肌内注射 自第4天起按下列方案治疗 普鲁卡因青霉素G 80万U d 肌内注射 连续20d为1个疗程 共2个疗程 或更多 疗程间停药2周 或苄星
