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1、InfectiousoftheCentralNervousSystem 第九章中枢神经系统感染 神经病学 第5版 1 病毒性脑炎的主要病原体 感染途径 共同临床特点 确诊依据 治疗方法2 朊蛋白病特征性病理改变 CJD的临床诊断标准3 AIDS的传播途径 确诊依据4 结核性脑膜炎 新型隐球菌脑膜炎鉴别诊断 治疗5 神经梅毒的诊断 治疗6 脑囊虫病的诊断 治疗 本章重点 各种生物性病原体侵犯脑 脊髓实质 被膜 血管等 引起急性 慢性炎症 或非炎症 性疾病 中枢神经系统感染 InfectiousoftheCentralNervousSystem 概念 概念 中枢神经系统感染 急性 亚急性 慢性 脑
2、炎 脊髓炎 脑脊髓炎 脑膜炎 脊膜炎 脑脊膜炎 脑膜脑炎 根据发病 病程 根据感染部位 CNS 病原体 细菌病毒真菌寄生虫螺旋体立克次体朊蛋白 脑膜脑实质脊髓脊髓膜 概念 神经干逆行感染 嗜神经病毒 neurotropicvirus 血行感染 概念 直接感染 CNS感染途径 第一节病毒感染性疾病 发热 头痛 呕吐癫痫发作 全身或部分性发作精神症状 淡漠 欣快 烦躁不安 视或听幻觉 虚构智能障碍 定向力 记忆力 计算力 理解力 认知力等减退或丧失局灶神经组织损害症候 失语 偏盲 偏瘫 脑神经核性麻痹 肌张力增高等颈强 脑膜刺激征 严重者可有意识障碍 发生脑疝等 病毒性脑炎共同临床特点 一 单纯疱
3、疹病毒性脑炎 HerpesSimplexVirusEncephalitis HSE 单纯疱疹病毒 HSV 病因 发病机制 型疱疹病毒主要感染性器官 型单纯疱疹病毒感染成人少数儿童 青年为原发性感染 HSV 嗜神经DNA病毒 病因 发病机制 病因 发病机制 病理 非对称性出血 常累及颞叶内侧 额叶下部 淋巴细胞 浆细胞反应 神经元 胶质细胞可见核内CowdryA型包涵体 病理 1 任何年龄 季节均可发病 40岁以上多见 多急性起病 潜伏期2 21d 平均6d 前驱症状 发热 全身不适 头痛 肌痛 嗜睡 腹痛 腹泻等口唇疱疹史 1 4患者 病程数日至1 2个月 临床表现 2 临床常见症状 轻度意识
4、障碍 人格改变 记忆丧失1 3病人出现全身性 部分性癫痫发作精神症状突出 虚构 淡漠 欣快 烦躁不安 幻觉 3 病情在数日内快速进展 多有意识障碍 嗜睡 昏迷或去皮质状态 早期也可出现昏迷重症者脑实质广泛坏死 脑水肿引起颅内压增高 脑疝形成而死亡 临床表现 脑脊液 压力升高细胞数增多 重症可见红细胞 确诊 HSV IgG特异性抗体滴度呈 4倍增加 2次 早期快速诊断 HSV DNA CSF一般不能分离出病毒 辅助检查 脑电图 弥漫性异常 以颞 额区为主 辅助检查 疱疹病毒性脑炎周期性复合波 疱疹病毒性脑炎恢复期 局灶性低密度区散布点状高密度 颞叶常见 辅助检查 影像学检查 CT 额颞叶病灶为主
5、 T1WI低信号 T2WI高信号病灶 T1 T2 影像学检查 MRI 辅助检查 口唇或生殖道疱疹史 发热 精神症状 意识障碍 癫痫发作 局灶性神经体征 CSF细胞数增多 出现红细胞 糖 氯化物正常 EEG 额颞为主的弥漫性异常 CT或MRI 额颞叶出血性脑软化灶 病原学诊断依据 病毒分离 PCR检测 急性期与恢复期CSF抗体滴度 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效 诊断 肠道病毒性脑炎 夏秋多见 病初胃肠道症状 PCR 带状疱疹病毒性脑炎 胸腰部带状疱疹史 病情轻 预后好 CSF检出该病毒抗体 巨细胞病毒性脑炎 少见 亚急性或慢性 体液见巨细胞 PCR 急性播散性脑脊髓炎 感染或接种疫苗史 脑 脊髓
6、受损 脑脓肿 初期难鉴别 可试验治疗 活检 鉴别诊断 无环鸟苷 阿昔洛韦 acyclovir 15mg kg d i v滴注 q8h 每次 1h滴入 14 21d 病情重可延长疗程副作用 点滴部红斑 胃肠功能紊乱 头痛 皮疹震颤 癫痫发作 谵妄或昏迷 血尿 血清转氨酶暂时升高等更昔洛韦 5 10mg kg d 14 21d 治疗 1 病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键 干扰素 转移因子 肾上腺皮质激素 治疗 2 免疫治疗 3 对症支持治疗 重症 昏迷须维持营养 水 电解质平衡 给予静脉高营养 必要时小量输血高热 物理降温 抗惊厥 镇静等脑水肿 早期脱水降颅压 可短程用皮质类固醇加强护理 保持
7、呼吸道通畅 预防褥疮 呼吸道感染等并发症恢复期康复治疗 目前用特异性抗HSV药早期有效 死亡率下降 预后 致残率 死亡率较高 重症者预后差 二 病毒性脑膜炎 ViralMeningitis 病毒性脑膜炎 viralmeningitis 是各种病毒感染引起的软脑膜 软膜 蛛网膜 弥漫性炎症综合征表现发热 头痛 脑膜刺激征 病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎 asepticmeningitis 概念 软脑膜 软膜 蛛网膜 发热 头痛 脑膜刺激征 经粪 口途径传播 病因 发病机制 病毒感染 弥漫性炎症 多由肠道病毒引起 微小核糖核酸病毒科 包括 脊髓灰质炎病毒柯萨奇病毒A B埃可病毒等 主要由粪
8、 口途径经肠道入血 病毒血症 中枢神经系统 病因 发病机制 1 夏秋季高发 儿童多见 多急性起病全身中毒症状 发热 肌痛 食欲减退 腹泻 全身乏力 脑膜刺激征 头痛 呕吐 轻度颈强 Kernig征 病程 患儿常 1w 成年可持续 2w 临床表现 2 幼儿可出现发热 呕吐 皮疹等 颈强较轻或缺如肠道病毒71型脑膜炎常见手 足 口综合征埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹 临床表现 CSF压力可 细胞数10 1000 106 L蛋白可轻度 糖正常 咽拭子 粪便可分离肠道病毒 PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性 特异性 辅助检查 急性起病的全身性感染中毒症状 脑膜刺激征CSF淋巴细胞轻中度 血白细胞
9、计数不高确诊 CSF病原学检查 诊断 本病呈自限性 病因治疗 抗病毒治疗 缩短病程 减轻症状对症治疗 严重头痛可用止痛药 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠疑为肠道病毒感染应注意粪便处理 洗手 治疗 三 其他病毒感染性脑病或脑炎 一 进行性多灶性白质脑病 ProgressiveMultifocalLeucoencephalopathy PML 乳头多瘤空泡病毒 JCV 引起的罕见的亚急性脱髓鞘疾病 概念 进行性多灶性白质脑病 Progressivemultifocalleucoencephalopathy PML 常见于细胞免疫功能低下患者 AIDS病 霍奇金病 淋巴瘤 白血病 各种癌症 病变 皮
10、质下白质多灶性部分融合脱髓鞘病变病灶周围少突胶质细胞核内嗜酸性包涵体 乳头多瘤空泡病毒颗粒组成 概念 进行性多灶性白质脑病 PML 1 亚急性 慢性起病脑局灶体征 偏瘫 感觉异常 视野缺损 脑神经麻痹 共济失调 脊髓病变较少见可出现痴呆 临床表现 2 CSF正常EEG 非特异的弥漫性 局灶性慢波CT 白质内多灶性低密度区 无增强效应MRI T2WI均质高信号 T1WI低 等信号 辅助检查 进行性弥漫脑损害典型临床表现EEG 血清学JCV抗体水平 神经影像学改变确诊 脑活检病理检查 CSF检出JCV RNA 诊断 CT 白质内多灶性低密度区 无增强效应MRI T1WI低或等信号 T2WI均质高信
11、号 缺乏有效疗法可试用a 干扰素 有激活自然杀伤 NK 细胞的作用 治疗 病程通常持续数月80 的病人在9个月内死亡 预后 二 亚急性硬化性全脑炎 SubacuteSclerosingPanenecphalitis SSPE 麻疹缺陷病毒所致发病率 5 10 100万儿童接种麻疹减毒活疫苗使SSPE发病率明显 概念 亚急性硬化性全脑炎 SSPE 麻疹病毒 病因 麻疹缺陷病毒是M基因表达缺陷 无M蛋白形成 影响病毒出芽 细胞外释放 病毒核衣壳在细胞内聚集形成CNS持续感染 脑白质 皮质萎缩 深层斑片样脱髓鞘血管周围淋巴细胞浸润神经胶质增生 硬化性脑炎 后期皮质 基底节 脑桥 下橄榄核神经元缺失
12、神经元 胶质细胞核 胞浆嗜酸性包涵体麻疹病毒荧光抗体染色 脑组织PCR可检出麻疹RNA 病理 12岁以下儿童多见 2岁前常患过麻疹 隐袭起病 缓慢进展 早期 认知 行为改变 健忘 成绩下降 淡漠 注意力不集中 性格改变 坐立不安 运动障碍期 数周或数月出现共济失调 肌阵挛舞蹈手足徐动 肌张力障碍 失语症 可癫痫发作 强直期 肌强直 腱反射亢进 Babinski征 去皮层或去大脑强直最终死于合并感染或循环衰竭 临床表现 CSF Ig增高 可出现寡克隆带血清 CSF麻疹病毒抗体 EEG 2 3次 s慢波同步性爆发 肌阵挛期1次 5 8sCT 广泛性皮质萎缩 白质多数低密度灶 脑室扩张 辅助检查 诊
13、断 鉴别诊断 1 诊断 临床典型病程 症状周期性同步放电EEGCSF IgG增高 寡克隆带血清 CSF麻疹病毒抗体 确诊 脑活检发现细胞内包涵体 脑组织分离出麻疹病毒 儿童 青少年痴呆性疾病脂质沉积病肾上腺脑白质营养不良肌阵挛性癫痫线粒体脑肌病 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 目前无特效疗法支持疗法 对症治疗 加强护理 预防合并症预防为主 接种麻疹减毒活疫苗 治疗 多在1 3年死亡约10 的病人长期稳定偶有持续10年以上的病例 预后 三 进行性风疹全脑炎 ProgressiveRubellaPanencephalitis PRP 概念 进行性风疹全脑炎 PRP 风疹病毒引起儿童 青少年罕见疾病临
14、床表现类似SSPE多为先天性风疹感染在全身免疫功能低下时发病 少数为后天获得性感染 病理 脑膜 皮质 白质血管周围淋巴细胞 浆细胞浸润神经胶质增生 广泛脱髓鞘 白质萎缩伴微动脉纤维素样退行性变 矿物质沉积血管炎 多在20岁发病 病程与SSPE相似首发症状 行为改变 认知障碍 痴呆 以及小脑性共济失调肌阵挛 不如SSPE明显 可有癫痫发作无头痛 发热 颈强等 临床表现 本病应注意与SSPE鉴别 EEG 弥漫性慢波 无周期性CT 脑室扩大CSF 淋巴细胞 蛋白 确诊 血清 CSF抗风疹病毒抗体滴度 外周血分离出病毒 辅助检查 目前无特异治疗 治疗 预后不良发展至昏迷 脑干受累可于数年内死亡 第二节
15、朊蛋白病 概念 是由具有传染性的朊蛋白 prionprotein PrP 所致的散发性CNS变性疾病 朊蛋白病 PrionDisease 概念 具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子 朊蛋白 Prionprotein PrP 人类朊蛋白病 Creutzfeldt Jakob病 CJD Kuru病Gerstmann Straussler综合征 GSS 致死性家族性失眠症 FFI 无特征性病理改变的朊蛋白痴呆 priondementiawithoutcharacteristicpathology 朊蛋白痴呆伴痉挛性截瘫 priondementiawithspasticparaparesis 概念
16、动物朊蛋白病 羊瘙痒病传染性水貂脑病麋鹿 骡鹿慢性消耗病牛海绵状脑病 概念 1995年英国发现疯牛病 madcowdisease MCD 迄今已在许多国家传播人类海绵状脑病新变异型的发现再次引起国际医学界重视约15 的人类朊蛋白病患者为遗传性 常染色体显性 概念 特征性病理改变 脑海绵状变性 海绵状脑病 一 Creutzfeldt Jakob病 概念 Creutzfeldt Jakob病 CJD 是可传播的致命性CNS疾病 是常见的人类朊蛋白病临床特征 快速进展性痴呆及大脑皮质 基底节 脊髓局灶性病变呈全球性分布 年发病率1 100万多为中老年 平均发病年龄60岁 CJD又称皮质 纹状体 脊髓变性 corticostriatospinaldegeneration 病因 发病机制 根据结构 致病性朊蛋白分四种亚型 1型 2型 散发型CJD3型 医源型CJD4型 变异型 人类感染MCD PrP传播途径 角膜或硬脑膜移植经肠道外应用人生长激素 埋藏脑电极手术室 病理室 制备脑源性生物制品人员易感染 大体 脑海绵状变 病理 脑海绵状变 皮质 基底节 脊髓萎缩变性变异型CJD大脑 小脑海绵状变性
