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1、糖尿病的诊断与分型 糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或 和胰岛素作用障碍 导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 慢性高血糖可导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭 显著高血糖的症状有多尿 烦渴 多食及体重减轻 AmericanDiabetesAccosiation 2003 多基因遗传与环境因素相互作用的常见的慢性代谢病胰岛素绝对或相对不足 或靶细胞对胰岛素敏感性降低 受体或受体后缺陷 糖 脂肪 蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱 特别是葡萄糖代谢的紊乱共同标志 高血糖严重并发症 是致死 致残的主要原因 慢性并发症 心 脑 大血管 肾 视网膜 神经病
2、变 急性并发症 酮症酸中毒 非酮症高渗综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病 糖尿病诊断标准的确立 血糖与微血管并发症的关系 0 5 10 15 20 视网膜病变 FPG 2hPG HbA1c DiabetesCare26 Supplement1 Jan2003 FPG mg dl 42 87 90 93 96 98 101 104 109 120 2hPG mg dl 34 75 86 94 102 112 120 133 154 195 HbA1c 3 3 4 9 5 1 5 2 5 4 5 5 5 6 5 7 5 8 8 2 糖尿病诊断标准 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg dl 1
3、1 1mmol L 或者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg dl 7 0mmol L 或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 需要在另一天对上述结果进行核实 ADARecommandation 2003 诊断时应注意 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态 感染 创伤 手术等 下进行尿糖测定不能用于诊断 WHO血糖指标图示 糖尿病 IGR 空腹血糖 mg dl 75gOGTT2小时
4、血糖值 mg dl 126 110 140 200 正常糖耐量 IFG IGT IGR IFG IGT 糖尿病分型 糖尿病分型 I 1型糖尿病A 免疫性B 特发性II 2型糖尿病III 其他特异型A 细胞功能基因缺陷B 胰岛素作用的基因异常C 胰腺外分泌疾病D 内分泌疾病E 药物或化学制剂所致的糖尿病F 感染G 非常见的免疫介导的糖尿病H 并有糖尿病的其他遗传综合征IV 妊娠糖尿病 新分型包括临床阶段及病因分型两方面 1 临床阶段分型指无论病因类型 在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段 正常血糖高血糖阶段 IGT及 或 IFG 糖尿病糖尿病进展中可经过不需胰岛素 为代谢控制而需胰
5、岛素 为生存而需胰岛素三个过程 患者的血糖控制状态可在阶段间逆转 可进展或停止于某一阶段 临床阶段糖尿病的分类与诊断 阶段临床阶段高血糖正常糖耐量糖耐量低减和 或空腹血糖异常类型不需胰岛素需胰岛素控制需胰岛素生存病因类型1型糖尿病2型糖尿病 其他特殊类型 妊娠糖尿病 ADA治疗建议 2003 糖尿病 2 病因分型根据目前对糖尿病病因的认识 将糖尿病进行病因归类 新分型将糖尿病分为四大类其中1型又分两个亚型 其他特殊类型分8个亚型与以往不同之处 1 取消IDDM NIDDM2 以1型 2型代替I型 II型3 取消营养不良相关糖尿病 MRDM 4 取消以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与
6、非肥胖亚型5 保留妊娠糖尿病但含义不同 糖尿病新分型 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 免疫性 特发性 WHO咨询报告 1999 免疫介导1型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病 1 HLA基因 DQA DQB DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或减少2 体液中存在针对胰岛b细胞的单株抗体3 易伴随其他自身免疫病 如Graves病 桥本甲状腺炎及阿迪森病4 多发生于青少年 但可发生于任何年龄5 很少肥胖 但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介导使胰岛b细胞破坏而发病 起病缓急不一 儿童多较急 成人多缓起 成人迟发型自身免疫糖尿病LADA 特发性1型糖尿病
7、 b细胞功能丧失指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型没有胰岛b细胞自身免疫损伤的证据 2型糖尿病 2型糖尿病 1 占我国糖尿病群体中大部分 是分类中定义上最不明确的一个类型2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷 或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗 提示2型糖尿病仍是一种异质情况 今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型 2型糖尿病 2 2型糖尿病多于成年尤其是40岁以上起病 多数起病缓慢 半数以上发病时无明显症状 由健康普查发现患者可伴全身肥胖及体脂分布异常 腹型肥胖 常有家族史 但遗传因素参与的方式及性质复杂 尚需研究 其他特殊类型糖尿病A 胰岛 细胞功能的遗传缺陷
8、染色体12肝细胞核因子1 HNF 1 基因突变 即MODY3染色体7葡萄糖激酶 GCK 基因突变 即MODY2染色体20肝细胞核因子4 HNF 4 基因突变 即MODYl线粒体DNA常见为tRNAlLeu UUR 基因nt3243A G突变其他 发生在青少年的成人型糖尿病 MODY WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的b细胞功能缺陷糖尿病之一 即单基因突变致胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病具有2型糖尿病表现 但发病年龄早 一般在25岁以前 呈常染色体显性遗传的共同特点MODY的病因有遗传异质性 到目前为止已定位6种突变基因 1 MODY1 染色体20q HNF 4alp
9、ha 肝细胞核因子 4 突变2 MODY2 染色体7p 葡萄糖激酶 GCK 突变3 MODY3 染色体12q HNF 1alpha 肝细胞核因子 1 突变4 MODY4 染色体13q IPF 1 胰岛素促进因子 1 突变5 MODY5 染色体17cen q HNF 1beta 肝细胞核因子 1 突变6 MODY6 染色体2q32 NEUROD1基因突变线粒体DNA3243A G突变 已发现糖尿病致病基因 胰岛素分泌 不同类型MODY的临床特点 MODY1MODY2MODY3HNF 4a葡萄糖激酶HNF 1a空腹高血糖0 0 0 餐后高血糖 0 诊断时最小年龄7 9岁1岁5岁需要胰岛素治疗的比例
10、30 2 30 晚期糖尿病并发症常见少见常见病理生理 细胞 细胞 细胞MODY的患病率5 10 15 60 75 其他类型的MODY临床资料缺乏 B 胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗 矮妖精样综合征及Rabson Mendenhall综合征 胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他C 胰腺外分泌病变 胰腺炎 创伤 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他 D 内分泌腺病 肢端肥大症 库兴综合征 胰升糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤 醛固酮瘤及其他E 药物或化学物诱导 Vacor 杀鼠剂 戊脘咪 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素能
11、激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 干扰素及其他F 感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他 G 免疫介导的罕见类型僵人综合征 抗胰岛素受体抗体及其他H 伴糖尿病的其他遗传综合征Down综合征 Turner综合征 Klinefelter综合征 Wolfram综合征 Friedreich共济失调 Huntington舞蹈病 Laurence Moon Biedel综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader Willi综合征及其他 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常 不包括妊娠前已知的糖尿病患者 糖尿病合并妊娠 妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病 只是在妊娠中显现而已 所以要求产后6周以
12、上重新按常规诊断标准确认 妊娠糖尿病 妊娠糖尿病的筛查和诊断 1 血浆葡萄糖50g筛查试验100g筛查试验空腹 105mg dl 5 8mmol L 1 小时140mg dl190mg dl 7 8mmol L 10 6mmol L 2 小时 165mg dl 9 2mmol L 3 小时 145mg dl8 1mmol L 妊娠糖尿病的筛查和诊断标准 2 24 28周孕妇需进行50g葡萄糖筛查试验1小时 7 8mmoL L者应进行100g葡萄糖诊断试验在100g葡萄糖诊断试验中 4次血糖测定值只要有任意2个或2个以上 以上标准即可诊断对于年龄 25岁 体重正常 无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇 无须常规筛查 对于年龄 25岁或虽 25岁但有肥胖 一级亲属中有糖尿病或高危种群的孕妇 必须在怀孕24 28周进行筛查 糖尿病分型诊断 临床对首诊病例的分型诊断有时较困难 可先参考以下情况做暂时性分型 然后根据治疗反应检测结果重新评价 年龄起病症状体重尿酮体阳性或DKAC肽水平免疫标记物GAD抗体 ICA等 Basedonliterature
