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1、第七章新生儿及患病新生儿的护理 第三节新生儿窒息 新生儿窒息 是指婴儿因缺氧发生宫内窘迫或分娩发生呼吸 循环障碍 出生后1分钟内无自主呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态 是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一 一 病因 1 孕母原因 严重贫血 心脏病 前置胎盘 胎盘早剥 2 分娩因素 脐带受压 绕颈 打结产程中使用药物不当 镇静剂或麻醉剂等 3 胎儿原因 早产儿 巨大儿 畸形儿 胎位不正 宫内新生儿感染 呼吸道阻塞 羊水或胎粪吸入 等 二 发病机制缺氧脑细胞氧化代谢受抑制 导致呼吸的改变 继而引起循环系统 中枢神经系统 消化系统和代谢方面的改变 三 临床表现 胎心增加 160次 分 然后减慢 1
2、00次 分 胎粪排出致羊水污染 目前 临床上多采用Apgar评分法来确定新生儿窒息程度 评分8 10分者为正常 4 7分为轻度窒息 青紫窒息 0 3分为重度窒息 苍白窒息 新生儿Apgar评分表 012皮肤颜色青紫或苍白躯干红 四肢青紫全身红心率无100弹足底无反应有些动作哭 喷嚏或插鼻管反应肌肉张力松弛四肢略屈曲四肢能活动呼吸无慢 不规则正常 哭声响 四 实验室及其他检查血气分析可有PaCO2 PaO2 及pH 血清电解质测定 常有血清钾 钠 氯 钙 磷 镁和血糖降低 头颅B超或CT能发现颅内出血的部位和范围 五 治疗要点 1 预防及治疗孕母疾病 2 早期预测 3 及时复苏A airway
3、尽量吸尽呼吸道黏液 B breath 建立呼吸 增加通气 C circulation 维持正常循环 保证足够心每搏输出量 D drug 药物治疗 E evaluation 评价 4 复苏后处理 五 护理诊断 问题 1 自主呼吸受损2 体温过低3 潜在并发症 缺氧缺血性脑病 颅内出血及感染 4 焦虑 家长 六 护理措施 1 复苏 1 复苏程序 A通畅气道 要求在生后15 20秒内完成 保暖 减少散热 安置体位 清除分泌物 B建立呼吸 触觉刺激后如出现正常呼吸 再评估心率 如心率 100次 分 再评估肤色 如红润或仅手足青紫可观察 如无规律呼吸或心率100次 分 出现自主呼吸可评估肤色 吸氧或观察
4、 如无规律性呼吸或心率 100次 分 需进行气管正压通气 C恢复循环 无心跳或心率 80次 分 应行心脏按压及注射肾上腺素 心脏按压方法是 双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1 3处 其余手指围绕胸廓托在后背 按压频率为120次 分 按压深度以胸廓压下1 2cm为宜 也可用中食指法 D药物治疗 建立有效的静脉通路 保证药物应用 根据病情按医嘱扩容 纠正酸中毒 低血糖 低血压等 E评价 复苏过程中 每操作一步的同时 均要评价患儿的情况 然后再决定下一步的操作 2 加强监护 2 保温 整个护理过程中应注意患儿保温 可将患儿置于远红外保温床上 病情稳定后置暖箱中保温或热水袋保温 维持患儿肛温36 5 3
5、7 0 3 复苏后监护 窒息后常引起心 肺 脑功能受损 故除对新生儿进行复苏处理外还要通过各种监护措施观察各脏器受损情况 及时发现并发症 预防感染 严格执行无菌操作 加强环境管理 4 健康教育 向家长讲解本病的严重性 预后及可能出现的后遗症 并给予心理上的安慰 建议家长尽早为孩子进行新生儿行为神经测定 以早期发现脑损伤引起的异常 向家长解释患儿病后及早进行功能训练和智能开发 可减轻后遗症症状 并指导家长对有后遗症的患儿进行智能的开发及引导 加强皮肤护理及肢体运动功能的训练 以恢复功能 第四节新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病 hypoxic ischemicencephalopathy
6、 HIE 是由于各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤 是新生儿窒息后严重并发症之一 也是导致小儿神经系统伤残的常见原因 一 病因 引起新生儿缺氧缺血性脑损害的因素很多 新生儿窒息 反复呼吸暂停及呼吸系统疾病 严重先天性心脏病 严重颅内疾病 心跳骤停或严重循环系统疾病 其中 新生儿窒息是导致本病的主要原因 二 发病机制HIE的发病机制十分复杂 主要与脑血流改变 脑组织生化代谢改变等因素有关 1 脑血流改变2 脑组织代谢改变 三 临床表现 主要临床表现为 意识障碍 肌张力低下 中枢性呼吸衰竭 临床上分轻 中 重三度 1 轻度生后24小时内症状最明显 常表现为过度兴奋 拥抱
7、反射稍活跃 吸吮反射正常 肌张力正常 前囟平 一般无惊厥 脑电图正常 3天内症状减轻或消失 预后良好 2 中度 生后72小时内症状最明显 常表现为轻度抑制症状如意识淡漠 嗜睡 肌张力减低 神经反射减弱 常有惊厥 瞳孔缩小 前囟正常或稍饱满 多在1周后逐渐恢复 10天后仍不消失者可能有后遗症 3 重度 出生至72小时症状最明显 突出表现为重度抑制状态如昏迷 原始反射及深浅反射均消失 肌张力低下 瞳孔不对称或扩大 光反射消失 频繁惊厥 前囟门饱满 紧张 呼吸不规则或暂停 病死率高 存活者多留有后遗症 4 常见并发症可出现新生儿颅内出血和神经系统后遗症等 四 实验室及其他检查 1 头颅B超或CT检查
8、可帮助确定病变的性质 部位 范围 超声检查比CT更能清楚显示室管膜下病变和脑室内出血 CT显示脑软化较明显 最适宜的检查时间为生后2 日 2 脑电图可出现异常棘波 低电压等 五 治疗要点 以控制惊厥和脑水肿 对症及支持疗法为主 1 给氧 改善通气 纠正低氧血症 纠正酸中毒 纠正低血糖 2 保持血压稳定 保证充分的脑血流灌注 3 控制新生儿惊厥首选苯巴比妥 4 治疗脑水肿可用呋塞米 速尿 静脉注射 严重者可用20 甘露醇 六 护理诊断 问题 1 潜在并发症 颅内压增高 呼吸衰竭 2 低效性呼吸型态3 有废用综合征的危险4 焦虑 恐惧 家长 七 护理措施 1 颅内压增高的护理 1 按医嘱给予镇静剂
9、 首选苯巴比妥 颅内压增高时 首选利尿剂呋塞米 并控制输液量 2 严密监护患儿的呼吸 心率 血氧饱和度 血压等 注意观察患儿的神志 瞳孔 前囟张力 肌张力及抽搐等症状 观察药物反应 七 护理措施 2 给氧 改善通气3 早期康复干预4 健康指导 第四节患病新生儿的护理 新生儿黄疸是由于新生儿时期胆红素在体内积聚而引起皮肤 粘膜 巩膜等部位黄染的现象 生理性黄疸 病理性黄疸 黄疸分类 主要介绍病理性黄疸 1 新生儿溶血病2 新生儿败血症及其他感染3 新生儿肝炎4 先天性胆管阻塞5 母乳性黄疸6 遗传性疾病7 药物性黄疸 病理性黄疸的原因 护理评估 评估患儿母亲的健康情况 是否有肝炎病史 询问患儿是
10、否有引起黄疸的病因 如新生儿溶血病 新生儿败血症 先天性胆管阻塞 缺氧 酸中毒及低血糖等 了解黄疸出现时间 大便颜色 病情进展情况等 一 健康史 二 身体状况 护理评估 二 身体状况 1 黄疸表现特点 黄疸出现早 黄疸程度重 黄疸进展快 不退或退而复现 血清胆红素过高 胆红素脑病 二 身体状况 护理评估 二 身体状况 2 严重表现 当患儿血清胆红素 342 mol L时 游离的间接胆红素可透过血脑屏障 造成基底核等处的神经细胞损害 出现中枢神经系统症状 引起胆红素脑病 核黄疸 严重者病死率高 存活者多留有神经系统后遗症 二 身体状况 护理评估 二 身体状况 新生儿溶血病 生后24小时内出现黄疸
11、新生儿肝炎 生后2 3周出现黄疸 并且逐渐加重新生儿败血症 黄疸迅速加重或退而复现先天性胆管阻塞 生后1 3周出现黄疸 进行性加重 皮肤呈黄绿色 大便呈灰白色 3 不同病因所致黄疸特点 护理评估 三 心理 社会状况 因患儿家长对新生儿黄疸的有关知识缺乏 会产生恐惧或忽视病情 护理评估 四 辅助检查 血清胆红素浓度总胆红素足月儿 205 2 mol L早产儿 257 mol L血常规血型测定 护理评估 五 治疗要点 祛除病因 积极治疗原发病 采用光照疗法输入血浆和清蛋白肝酶诱导剂换血等疗法 护理诊断及合作性问题 1 潜在并发症 胆红素脑病 知识缺乏 护理措施 一 预防胆红素脑病1 加强保暖2 喂
12、养调整3 蓝光照射4 按医嘱用药5 配合换血治疗6 密切观察病情 护理措施 二 健康指导向患儿家长讲解本病的常见原因 如何观察黄疸程度 治疗效果及预后 介绍黄疸的预防知识 并发胆红素脑病留有后遗症的患儿 及时给予正确的康复治疗和护理指导 返回 新生儿颅内出血是指主要由缺氧或产伤引起的严重脑损伤 早产儿多见 出血量少者 多可痊愈 出血量大者 病死率高 幸存者常留有脑性瘫痪 运动和智能障碍 癫痫等神经系统后遗症 缺氧窒息 血管内压 低氧血症 高碳酸血症 脑内毛细血管缺血性损伤 脑内毛细血管破裂出血 动脉压 压力被动性血流 脑静脉血管破裂出血 脑血管扩张 动脉压 胎儿过大 产程延长 胎位不正 胎头吸
13、引 臀牵引 机械性损伤 天幕 大脑镰撕裂 脑表浅静脉破裂 硬脑膜下出血 产钳助产 急产 护理评估 一 健康史评估产前 产时 产后母亲 胎儿或新生儿的健康状况 护理评估 二 身体状况神志改变 呼吸改变 颅内压增高 眼部表现 瞳孔改变 肌张力改变 其他 护理评估 三 心理 社会状况由于发病早 家长没有心理准备 且对本病的病程进展及预后感到茫然 会表现出焦虑 恐惧 悲伤 愤怒 对孩子存活后遗留的神经系统后遗症 表现出的厌恶甚至遗弃 会带来一些社会性问题 护理评估 四 辅助检查1 脑脊液检查 呈均匀血性和有皱缩红细胞有助于诊断 但正常者不能排除本病 病情危重者不宜进行此项检查 2 头颅CT和B超可确定
14、出血部位和范围 有助于判断预后 护理评估 五 治疗要点镇静 止惊降低颅内压止血应用脑代谢激活剂治疗并发症 护理诊断及合作性问题 1 潜在并发症 颅内压增高2 营养失调 低于机体需要量 护理措施 协助降低颅内压减少刺激缓解颅内高压纠正缺氧密切观察病情 护理措施 补充营养根据病情选择不同的喂养方式 保证能量和水分供给 护理措施 健康指导向家长讲解病情 治疗效果及可能的预后 给予相应的心理支持和安慰 让家长接受新生儿患病的事实 如有后遗症 尽早带患儿进行功能训练和智力开发 鼓励坚持治疗和随访 出院后遵医嘱继续服用脑代谢激活剂 返回 新生儿败血症是指病原体侵入血循环并生长繁殖 产生毒素而造成的全身感染
15、性疾病 主要病原体为细菌 也有因病毒 霉菌等引起者 1 致病菌 以葡萄球菌多见 其次为大肠埃希菌 近年来随着新生儿重症监护室 NICU 的发展 静脉留置针和气管插管技术的广泛应用 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌等条件致病菌的感染有增加趋势 病因 新生儿败血症 产前感染 产时感染 产后感染 羊膜囊感染 胎儿吸入污染的羊水 胎膜早破产程延长分娩时消毒不严等 脐部 呼吸道 消化道感染各种器械消毒不严 2 感染途径 病因 经胎盘感染 病因 产道细菌上行 羊水穿刺消毒不严 病因 产钳损伤皮肤黏摸 抽羊水 气管插管 病因 脐带感染 皮肤感染 呼吸道感染 消化道感染 静脉留置针 吸痰 暖箱内水箱中的水 医源性感染因
16、素 医务人员的手 机械通气 病因 一 健康史评估母孕期是否有感染性疾病 羊膜早破或羊膜囊穿刺等创伤性操作 患儿通过产道时及娩出后有无细菌感染史 患儿反应 体重增长 体温变化等情况及有无黄疸 出血倾向等 护理评估 二 身体状况 一般表现 一般情况差 出现黄疸 出血倾向 休克及其他表现 护理评估 三 心理 社会状况由于患儿病情较重 以及疾病的发展和预后的不确定性 抗生素治疗过程长等因素 会使家长产生自责 焦虑 若为产时感染引起 还会对医护人员产生抱怨 不信任及不愿合作等 护理评估 四 辅助检查血常规病原学检查 护理评估 五 治疗要点合理使用抗生素支持治疗对症治疗 护理评估 1 体温调节无效 皮肤完整性受损 营养失调 低于机体需要量 潜在并发症 化脓性脑膜炎 护理诊断及合作性问题 患儿体温能够维持在正常范围 皮肤完整性恢复 能进食并能满足机体所需的营养 体重恢复正常 护理目标 护理措施 1 维持体温正常体温过高时 调节环境适宜的温 湿度松解包被多喂水温水浴降温处理后30分钟复测体温 并记录 护理措施 体温低时 预热后的柔软棉被包裹母怀抱热水袋必要时应用暖箱或远红外辐射床 护理措施 清除局部感
