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1、心搏骤停与心肺复苏 一 概述是指各种原因引起的 在未能预计的时间内心脏突然停止搏动 从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止 引起全身组织严重缺血 缺氧和代谢障碍 如不及时抢救可危及生命 突发心脏骤停是加拿大和美国死亡的首要病因 突发心脏骤停是加拿大和美国死亡的首要病因 虽然对每年院外突发心脏骤停的死亡人数测定变化很大 从疾病控制和预防中心的数据测定表明在美国大概每年有330000病人因为心搏骤停死于院外和急诊室 占全部心血管病死亡的50 以上 其中大概25000人死于院外 在南美的突发心脏骤停病人的发生率是千分之0 55 请注意 心搏骤停不同于病程晚期临终前的心跳停搏 而是意外发生的非预期死亡
2、 如果心肺复苏措施及时有效 则复苏存活率可高达70 80 而慢性病病程晚期的心脏停搏预后差 复苏存活率很低 仅为10 20 一 心搏骤停的原因1 心源性心搏骤停 冠心病 特别是急性心梗 心肌炎 心肌病 先天性心脏病 原发性电生理紊乱 如窦房结病变 预激综合征即QT间期延长综合征 2 非心源性心搏骤停呼吸衰竭或呼吸停止 溺水 窒息 脑血管意外和颅脑损伤 严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调 药物中毒和过敏反应 电击或雷击 手术 操作和麻醉意外 二 心跳骤停有三种ECG表现1 心室颤动 QRS波群消失 代之以不规则的连续的室颤波 频率200 500次 分 是最常见的 约占80 复苏成功率最高 2 心室静
3、止 心电图呈一直线 3 心电机械分离 缓慢而无效的心室自主节律 心电静止电机械分离室颤 三 临床表现及诊断心脏停搏5 10秒出现意识丧失 20 30秒呼吸断续及停止 60秒瞳孔散大 超过5分钟造成大脑不可逆的损害 主要临床表现 1 心音消失 大动脉搏动消失2 呼吸停止或断续3 意识丧失 抽搐4 面色灰白紫绀 血压测不出5 心搏骤停的心电图表现 突然意识丧失 大动脉 颈 股动脉 搏动消失 具有上述两点即可作出临床诊断 立即进行复苏术 触摸颈动脉注意事项 1 触摸颈动脉不能用力过大 以免推移颈动脉 妨碍触及 2 不要同时触摸两侧颈动脉 造成头部供血中断 3 不要压迫气管 造成呼吸道阻塞 4 检查时
4、间不要超过10秒钟 常温下各组织器官耐受缺氧时间大脑4 6分钟 小脑0 15分钟 延髓20 30分钟 脊髓45分钟 交感神经节60分钟 心脏和肾脏30分钟 肝脏2小时 肺脏时间更长些 复苏时限 4分钟 从心跳停止到细胞坏死的时间以脑细胞最短 在心跳停止后4分钟内开始初期复苏 8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高 时间是成功与否的关键 只有心肺功能复苏而没有脑功能的恢复 复苏没有意义 复苏伦理学问题 晚期癌肿 疾病终末期病人是否予以心肺脑复苏 尚有争论 二 心肺复苏 复苏的概念定义 一切为了挽救生命而采取的医疗措施 都属于复苏的范畴 1 广义 现代医学将有关抢救各种重危病人所采取的措施都称为复
5、苏 如休克 中毒等 若病情不能得到积极治疗 将会发展到威胁生命安全的程度 2 狭义 1 心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation CPR 是针对呼吸 心跳停止所采取的抢救措施 即以人工呼吸代替患者的自主呼吸 以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动 2 心肺脑复苏 cardiopulmonarycerebralresuscitation CPCR 将心肺复苏扩展为心肺脑复苏 强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点 力争脑功能的完全恢复 一旦发现心跳呼吸骤停应立即心肺复苏 时间就是生命 抢救越早 成功率越高 完整的心肺复苏包括 基本生命支持 进一步生命支持 高级生
6、命支持 一 基本生命支持 BasicLifeSupport BLS 目的 使心 脑即全身重要器官获得最低限度的紧急供氧 步骤 1 判定心搏骤停2 安置复苏体位 呼救3 开放气道 Airway 4 人工呼吸 Breath 5 人工循环 Circulation 现场呼救 A 开放气道保持呼吸道通畅 清除异物 假牙 比较正常与窒息气道 正确的头部位置 仰头抬颈法 仰头举颏法 抬举下颌法 头后仰 张口 托下颌 仰头举颏法 插管示意图 B 人工呼吸口对口 鼻呼吸捏闭病人的鼻孔 抢救者深吸一口气后 张开口贴紧病人的嘴 用力向病人口内吹气 要求快而深 吹气1 1 5秒 使胸廓扩张 观察病人胸部有无上抬 一次
7、吹气完毕后 观察病人自主呼气 有气流从病人口内排出 潮气量700 1000ml 胸廓有起伏表示有效通气 通气频率10 12次 分 口对口人工呼吸 机械人工呼吸 利用器械或特制的呼吸器以求得最佳效果的人工呼吸 C 人工循环 触摸颈动脉有无搏动 如无立即开始胸外心脏按压 胸外按压定位 胸外心脏挤压的定位要迅速准确 胸外心脏按压注意事项 1 肘关节伸直 垂直向下用力按压 用身体的力量 而不是手臂的力量 2 按压幅度为4 5cm 3 按压频率为80 100次 min 4 每次按压后放松 使胸骨恢复到按压前的位置 放松时双手不要离开胸壁 心脏每按压30次 通气2次 注意 凭自身重量垂直下压 下压4 5C
8、M 放松后手不离开胸廓 人工呼吸和心脏按压必须配合 有效指征 触到颈动脉搏动瞳孔逐渐缩小口唇转红开始有自主呼吸等 心前区捶击用于1分钟内目击心搏骤停或监护有室颤的病人 右手握空心拳 在胸骨下段上方25 30cm高度 以中等力量垂直向下捶击1次 大约可产生5 10J的能量 有时可中止室颤 二 进一步生命支持 advancedlifesupport ALS 目的 通过治疗病人重建和维持有效的通气和循环 方法除颤 Defibrillation 药物治疗 Drugs D 除颤非同步直流电除颤1电极板分别置于右锁骨下和心尖部 垫盐水纱布或涂导电膏 用一定压力紧贴胸壁 2选择能量 电击能量第一次200J
9、然后300J 最大360J 可重复2 3次 3充电4核对心律 人员离床 双手同时按下放电钮 D 药物复苏所用药物的目的是为了激发心跳复跳并增强心肌收缩力 防治心律失常 调整急性酸碱失衡 补充体液和电解质 复苏时的给药务必做到迅速准确 给药途径 1 静脉给药 包括外周静脉和深静脉 首选 2 气管内给药 3 心内注射 少用 肾上腺素心肺复苏首选药兴奋 受体 收缩外周血管 增加冠脉灌注 增加脑血流量 有利于心脑的复苏 兴奋心肌使细颤变为粗颤 利于电复律 首剂1mgiv 3 5min后再静注一次 如无效可1mg 3mg 5mg递增给药 间隔3 5min 或直接5mgiv 气管内给药2 2 5mg用生理
10、盐水10ml稀释后直接注入 血管加压素一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药 可增加冠脉灌注压 重要器官的血流量 室颤增幅频率和大脑氧的输送 半衰期为10 20分钟 比肾上腺素的半衰期要长使用方法 40单位稀释后静脉注射 利多卡因治疗室性早搏 室速和室颤的首选药物提高室颤阈 降低除颤阈 首次用量1 1 5mg kg 重复用剂量为0 5 1 5mg kg 总量可达3mg kg 心跳恢复后持续静滴速率为2 4mg min 阿托品降低心脏迷走神经张力 解除窦房结和房室结的抑制 在复苏中用于心脏停搏和电机械分离 严重的窦缓 房室传导阻滞 用法 0 5mg lmgiv5min重复 总量不超过2mg 气管内给
11、药1 2mg 稀释10ml 其血浆药物浓度比静脉内给药低 但作用时间延长4倍 碳酸氢钠纠正酸中毒心跳骤停早期以呼酸为主 过早使用碳酸氢钠会加重呼酸 宜在通气后或心跳骤停10分钟后使用为妥 首剂0 5 1mmol kg 5 碳酸氢钠100ml 60mmol 每10分钟重复使用首剂量的一半 可重复2 3次 总量不超过300ml 三 高级生命支持 AdvancedCardiacLifeSupport ACLS 目的 维持重要脏器功能 尤其是脑功能 方法与措施 维持血压治疗心律失常维持呼吸功能纠正水电解质与酸碱失衡治疗脑缺氧和脑水肿保护其它器官功能积极治疗原发病 维持血压心肺复苏后常常处于低血压状态
12、补液维持有效循环量 首选多巴胺 5 20ug kg min 推荐使用10ug kg min或100mg加入生理盐水250ml中20 30滴 min 维持BP 90 60mmHg 必要时加用阿拉明或多巴酚丁胺 治疗心律失常持续心电监护发现心律失常均应积极处理频发室早 室速首选利多卡因50mg静注 然后300mg加入0 9 NS250ml中 3mg min静滴 胺碘酮能较好控制室速和室上速 150mg稀释后iv 然后300mg加入250ml液体中静滴 24h用量600 800mg 尖端扭转型室速用异丙肾1mg加入500ml液体中静滴或硫酸镁2giv 必要时静滴 高度AVB或窦房结功能不全者及时心室
13、起搏治疗 维持呼吸功能监测血氧饱和度或呼气末二氧化碳 定期测血气 机械通气 吸氧浓度40 50 潮气量10ml kg 频率12次 min 吸呼比为1 2 模式为SIMV 叹气 必要时PEEP 定期吸引咽部及气管内痰液 保持呼吸道畅通 防止感染 纠正水电解质与酸碱失衡监测血电解质 酸碱度 血糖 渗透压等 保持机体内环境稳定 是恢复各脏器功能的基础 纠酸补碱注意低血钾 治疗脑缺氧和脑水肿 脑复苏是判断心肺复苏成败标准 脑功能的恢复与否取决于心脏停跳时间和心肺复苏时间 脑复苏措施 1 改善脑灌注 稳定血压和使用钙拮抗剂 2 降低脑组织代谢及氧耗 冰帽32 3 脱水 甘露醇 地米 速尿 4 镇静防止抽
14、搐 安定 冬眠 5 改善脑代谢ATP FDP 尼可林等 6 高压氧疗 保护其它脏器能 肾功能心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压 或大剂量应用缩血管药物 易并发ARF 维持有效循环功能 避免使用肾毒性药物 心肺复苏后及时留置导尿管 纪录尿量 如尿量小于30ml h要区分肾前性和肾性 有效循环不足应补充血容量 肾性可用速尿40 100mgiv 必要时血透 保护其它脏器能 胃肠功能胃肠功能不全表现为腹胀 急性胃肠粘膜病变以及应激性溃疡 生大黄粉可促进胃肠蠕动 使用胃黏膜保护剂 预防和治疗消化道出血 终止心肺复苏指征呼吸停止15min以上 瞳孔散大固定 脑干放射消失 脑电图平波 已脑死亡 可停止复苏 心肺复苏时间超过30min仍无心电活动 考虑已死亡 可终止复苏 小结心肺复苏应争分夺秒 最重要的是胸外心脏按压 人工呼吸 电复律 关键是要脑复苏
