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1、异常心电图汇总 修改版 教学目标 1 识别窦性心律失常 窦速 窦缓 窦不齐 2 识别典型室性期前收缩 室性早搏 房性早搏 3 识别异位性心动过速 室速 室上速 扭转性室速 4 区别扑动与颤动 房扑与房颤 室扑与室颤 5 识别心脏传导阻滞 窦房阻滞 房室阻滞 束支阻滞 心电图波形 波段的命名及测量 胸前导联探查电极的位置 一 基本概念 正常心脏激动起源于窦房结 按一定顺序和时间依次下传至心房 房室结 左右束支及心室 激发相应部位产生激动 若激动的产生和传导异常 则可引起心脏频率和节律的改变 此即为心律失常 二 分类 按心律失常的形成原因分类 三 常见心律失常 1窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律
2、和呼吸性窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞 窦性心律失常 1 正常窦性心律 1 P波规则出现 形态示激动来自窦房结 P波在 aVF V3 V6直立 aVR倒置 2 P R间期 0 12s 3 频率为成人60 100次 min 4 同一导联中 P P间期差值应 0 16s 窦性心律频率加快 成人 100次 min P R QRS及Q T间期相应缩短 2 窦性心动过速 常见于运动 精神紧张 发热 甲状腺功能亢进 贫血 急性失血 心肌炎 药物 阿托品 麻黄素 肾上腺素等 等 心电图表现为窦性心律 60次 min 3 窦性心动过缓 多见于运动员 老年人 也可见于颅内压增高 甲状腺
3、功能低下 冠心病等 或由于应用 受体阻滞剂 维拉帕米 异搏停 等药物引起 同一导联上P P间期差异 0 16s 4 窦性心律不齐 常见于呼吸性窦性心律不齐 规则的P P间隔中突然没有P波 出现逸搏心律 在失去P波之前或之后的P P间隔与正常P P间隔不成倍数关系 5 窦性静止 窦性停搏 2 期前收缩 早搏 早搏就是早期发生的一次短暂的心搏 常常干扰窦性心律 早搏本身不产生症状 早搏后正常搏动泵出过多的血液可以令人感到一次心悸 早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动 其后可以跟随多个形状类似的搏动 二联律 每1个正常搏动后跟随1个早搏 三联律 每2个正常搏动后跟随1个早搏 早搏可以起源于窦房结以
4、外心脏的任何部位 总的被称为室上性早搏或室性早搏 2 期前收缩 早搏 室上性 室性 1 房性期前收缩 房性早搏 1 提前出现的异常P波 2 早搏与窦性下传的QRS波群相似 3 由于窦房结逆传代偿间歇不完全 代偿间歇 指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于正常P P间隔的倍数 房性期前收缩未下传时 部分期前收缩P波之后无QRS波 P与前面的T波相融合而不易辨认 房早 房性早搏三联律 房性早搏二联律 2 房室交界性期前收缩 逆行P 波 P 波在 aVF导联倒置 aVR导联直立 P 波可出现在QRS波之前 中 后 3 室性期前收缩 提前出现一个增宽 变形的QRS T波群 QRS时限 0 12s
5、 T波方向多与主波相反 代偿间隙完全 期前收缩的QRS波前无P波 窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置 室早 3 异位性心动过速 阵发性心动过速 3个连续异位心律 特点 突发突停 心室率快速而匀齐 150次 min 室上性 包括房性 交界性 室性心动过速 1 阵发性室上性心动过速 P波难以辨认 QRS波与窦性者相同 频率范围每分钟为150 240次 节律匀齐 正常窦性心律 房室交界性早搏 阵发性室上性心动过速 2 阵发性室性心动过速 3次室性早搏连续发生 QRS增宽 0 12s 继发性ST段 T波变化 心室律基本匀齐 频率120 200次 min 室早与室速 阵发性室性心动过速 阵发性室性心动
6、过速 当所有的心室波群 从V1至V6导联都是负向是右室室速 一致正向实际上是左室室速 3 尖端扭转型室性心动过速 以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征 其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动 室性波形宽大 不具有QRS及T波的特征 其心率在180 250次 min之间变化 尖端扭转性室性心动过速 4 扑动与颤动 当心房或心室起搏点的自律性增高 超过异位性心动过速的频率时 便形成扑动或颤动 纤维颤动 可发生于心房和心室 1 心房扑动 各导联P波消失 而代之以F波 F波呈波浪形或锯齿状 形态大小一致 FF间隔规整 F波的频率一般为250 350次 min 2 心房颤动 各导联P波消失 而代之以纤
7、细f波 f波大小不一 形态不同 间隔不整 f波的频率350 600次 min RR间期绝对不齐 QRS波群时间 形态一般正常 心房扑动与心房颤动 房颤 当无法辨认有基线波动时 可根据无规律的不规则心室律确定颤动 纤细颤动时 一些基线波动可见于V1 V2 V3导联 3 房扑 房颤时心房率及其规律性 4 心室扑动与颤动 心室扑动 最严重的致死性心律失常 各导联无P波 QRS T波群无法分辨 代之以正弦型的大扑动波 频率200 250次 min 心室扑动时心脏失去排血的功能 若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡 心室颤动 心跳停搏前的短暂征象 心脏完全失去排血的功能 QRS T波群完全消失 代之以大小
8、不等 形状不同 极不匀齐的低小波 颤动波 频率200 500次 min 心房 心室 正常窦性心律 窦性静止 室速 5 心脏传导阻滞 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断按发生部位分为 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 按严重程度分为 度 传导延缓 度 部分激动发生漏搏 度传导阻滞 传导完全中断 按变化过程分为 永久性 暂时性 交替性 渐进性传导阻滞 1 窦房传导阻滞 度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到 度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别 度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断 可分为Morbiz 型和 型 Morbiz 型 长间歇之前的P P间隔逐渐缩短 于出现漏
9、搏后又突然增长 称文氏现象 Morbiz 型 在规则的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙 这一长间隙恰等于正常窦性P P的倍数 完全代偿间歇 其余P P间隔固定不变 度窦房传导阻滞 窦性停搏 长pp间期与短pp间期无整数倍关系 度 型窦房阻滞 长pp间期是短pp间期的二倍 2 房室传导阻滞 度房室传导阻滞 P R间期 0 21s 度 型房室传导阻滞 P波规则出现 P R间期逐渐延长 直至发生心室漏搏 之后P R间期又由短逐渐延长 周而复始 文氏现象 QRS波群时间 形态一般正常 度 型房室传导阻滞 在心室漏搏之前 P R间期恒定 部分P波后无QRS波群 度房室传导阻滞 P波与QRS波各不相关 各保
10、持自身节律 房率高于室率 P P间隔与R R间隔各有其固定规律 P R间期无固定关系 度房室传导阻滞 完全性房室传导阻滞 3 束支传导阻滞 右束支传导阻滞 RBBB V1导联呈rsR 型的 M 形波 V1 V2导联ST段轻度压低 T波倒置 完全性 QRS波群 0 12s 不完全性 QRS波群 0 12s 左束支传导阻滞 LBBB V5或V6导联的R波呈 M 型或平顶型 R波上升支或下降支挫折 顿挫 继发ST T改变 完全性 QRS波群 0 12s 不完全性 QRS波群 0 12s 特例 左束支阻滞时 在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均会被掩埋在QRS波群中 而不是在QRS波群起始时出现Q波
11、故一旦诊断左束支传导阻滞 就不应再诊断心梗 预激综合征 高钾血症 围术期心律失常的治疗原则 严重 或恶性 心律失常必须立即处理心律失常影响血流动力学时立即处理若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定 分析引起心律失常病因和诱因 并消除诱发因素 如暂停手术操作 解除气道梗阻 改善通气功能及纠正电解质紊乱等 小结 窦性心律及心电图特点1 P波方向 aVF V3 V6导联直立 aVR导联倒置 时限 0 11s 形态 呈锥形 顶端钝圆 光滑 可有小切迹 但峰距 0 04s 电压 0 25mV 2 P R间期0 12s 0 20s 3 P P间距匀齐 同导联P P间距差值 0 16s 4 频率 60 100
12、次 min 窦性心律失常 窦性心动过速 100次 min 窦性心动过缓 60次 min 窦性心律不齐同导联P P间距差值 0 16s 窦性静止较长时间内无窦性P波出现 常伴有交界区逸搏或室性逸搏 期前收缩 房性 有P波 代偿间歇不完全无P波提前出现QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P 波代偿间歇完全QRS波群之后有逆行P 波室性 无P波 代偿间歇完全 阵发性心动过速 室上性心动过速房性心动过速3个或3个以上匀齐 突发突止 房性或交界性频率150 240次 min交界性心动过速期前收缩连续 3个早搏室性心动过速 3个或3个以上的室性早搏 心室律140 200次 min扭转型室性心动过速 尖端扭
13、转多形性室速 心室律180 250次 min 扑动 颤动 心房扑动 心房率250 350次 min心房颤动 P波消失 小f波 房率350 600次 min心室扑动 心室率200 250次 min心室纤颤 无法辨认QRS T 频率200 500次 min 心脏传导阻滞 窦房传导阻滞 度 型 P P间隔逐渐缩短 出现漏搏后至最长 文氏现象 度 型 规则窦性心律中有漏搏 长间隙等于正常P P间隔整数倍 房室传导阻滞 P R间期QRS波群脱落 度 延长 0 20s无 不完全性 度 型递增有 循环往复 型固定有 成比例 完全性 度不定P与R各自为政 房率 室率 束支阻滞 左束支阻滞V5导联 左胸导联 R
14、波呈 M 型或平顶型或升支 降支顿挫 挫折 继发ST T改变 完全性 QRS时限 0 12s 不完全性 QRS时限 0 12s 右束支阻滞V1导联 右胸导联 R波呈 M 型或平顶型或升支 降支顿挫 挫折 继发ST T改变 完全性 QRS时限 0 12s 不完全性 QRS时限 0 12s 心电图精髓 宽窄快慢 qrs波 心电图精髓 1 qrs波宽的 快的 没有P波的 按室速处理 80 的正确率 NS20ml 可达龙150mgiv 10min推毕 后以NS44ml 可达龙300mg泵入 前6小时以10ml H 1mg min 6小时以后改为5ml H 0 5mg min 持续24 48小时 中途转
15、律后停用 改为口服 可达龙0 2Tid 一周后 心电图精髓 改为Bid 再一周后改为Qd 逐渐停用 2 qrs波窄的 快的 没有P波的 三种情况 1 房颤 心室率不整齐 2 室上速 心室率很整齐 3 房扑 心室率很整齐 但可见房扑波形 心电图精髓 3 Qrs波宽的 慢的 没有P波的 为室性逸搏心律 20 40次 分 要死人的 立即予肾上腺素 或 和 阿托品iv 4 Qrs波窄的 慢的 没有P波的 为交界性逸搏心律最多 40 60次 分 相对安全 如有头晕 血压低 推阿托品 没有症状可以不处理 病因治疗 心电图精髓 手术科室只要把要死人的心电图看出来 1 qrs波宽的 快的 没有P波的 很快会死
16、人 2 qrs波宽的 慢的 没有P波的 很快会死人 3 ST段压低的 ST段抬高的急性冠脉综合征 可能会死人 4 II度以上的房室传导阻滞 II度II型窦房阻滞 窦性停搏 3秒的 要安装起搏器 尤其是第1 第2点 很快就要死人的恶性心律失常 读图练习 心电图诊断 窦性心律室性早搏 心电图特点 窦性心律心电轴正常室性期前收缩QRS波及T波正常 心电图诊断 室上性心动过速 心电图特点 窄QRS波心动过速 心率约200次 分未见P波心电轴正常QRS波节律规则QRS波 ST段 T波形态正常 心电图诊断a图 心房颤动伴完全性房室阻滞b图 度 2 1 房室传导阻滞c图 完全性 度 房室传导阻滞 心电图特点a图 未见P波 基线不稳 QRS波增宽 慢而规则 本图为心房颤动伴完全性房室阻滞 b图 当P波能够下传时 PR间期固定 本图为窦性心律伴 度 2 1 房室阻滞 R波后的小波不是P波 而是QRS波的一部分 c图 P波和QRS波之间无固定关系 故为完全性 度 房室阻滞 心电图诊断 窦性心律房性早搏 心电图特点 窦性心律房性期前收缩 可根据其P波增宽 形态异常来确认 V2 V3导联最清楚 期前收缩后有代
