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1、妊娠与甲状腺疾病 典型病例患者女性 27岁 妊娠8周 发现甲功异常1周 患者既往健康 其姐曾被确诊 甲亢 查体 颜面及下肢无浮肿 双眼球无突出 双侧甲状腺I 大 质偏韧 无触痛 未触及结节 心率72次 分 体重53kg 辅助检查 血游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 3 9pmol L 参考范围3 5 6 5pmol L 游离四碘甲状腺原氨酸 FT4 16 6pmol L 11 5 22 7pmol L TSH7 43mIU L 0 55 4 78mIU L 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 382IU ml 60IU ml 甲状腺球蛋白抗体 TgAb 246IU ml 60U ml 促甲状腺激素受
2、体抗体 TRAb 10 11IU ml 0 30IU ml 诊断 自身免疫性甲状腺病 亚临床甲减期 妊娠8周治疗 适碘饮食 左甲状腺素钠 L T4 50 gqd 服3天 如无不适 加量至75 gqd 4周后门诊复查甲功和抗体 复查结果 孕12周时血FT34 5pmol L FT418 1pmol L TSH1 61mIU L 孕16周和20周时血TSH分别为1 47mIU L和2 09mIU L 患者坚持口服L T475 gqd 概述妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症治疗 概述 甲状腺 甲状腺位于气管的前方 两侧叶通过峡部连接主要分泌甲状腺素 T4 和三碘甲状腺原氨酸 T3 能够增加
3、代谢 促进生长发育 提高神经系统和心血管的兴奋性等分泌调节 下丘脑 促甲状腺释放激素 垂体前叶 促甲状腺激素 甲状腺 合成 分泌激素 甲状腺功能指标 三碘甲状腺原氨酸T3含有三个碘原子的碘化酪氨酸甲状腺素T4含有四个碘原子的碘化酪氨酸游离甲状腺素FT4游离三碘甲状腺素FT3促甲状腺素TSH抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb对甲状腺细胞具有细胞毒性作用甲状腺球蛋白抗体TgAb 甲状腺激素的贮存 甲状腺球蛋白 Tg 上形成的甲状腺激素 在甲状腺滤泡内以胶质的形式贮存特点 1贮存在细胞外 在滤泡腔内2贮存量很大 可供机体使用50 120天 所以应用抗甲状腺药物较长时间才能奏效 甲状腺激素的释放与转运
4、甲状腺受到TSH刺激后 Tg在滤泡腔内经蛋白裂解后 将T3和T4直接释放进入血液T3和T4释放入血后 以两种形式存在 与血浆蛋白质结合和游离状态两者可以互相转化 维持动态平衡 血清甲状腺素结合球蛋白 TBG 增加血清绒毛膜促性腺激素 hCG 增加胎盘 型 型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加 妊娠期甲状腺功能变化 甲状腺素结合球蛋白 TBG 增加 最早最明显的改变TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白 是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白TBG对甲状腺激素的贮存 运输 代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用在妊娠的前三个月 由于TBG浓度的升高 总TT4和TT3的浓度
5、比未怀孕妇女升高大约1 5倍 妊娠期甲状腺功能的变化 促甲状腺激素在妊娠早期升高 当胎盘绒毛膜促性腺激素 hCG 升高达到最高值时 TSH受抑制而下降达到最低妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加 在3个月内达到高峰 然后下降 所以这种变化主要影响妊娠的1 3个月 孕早期 妊娠期甲状腺功能的变化 妊娠周数 TSH HCG 妊娠期甲状腺功能 小结 注 E2 雌乙醇 hCG 人绒毛膜促性腺激素 TBG 甲状腺素结合球蛋白 TT4 总T4 TSH 促甲状腺激素 FT4 游离T4 TBG浓度从孕6 10周开始增加 在孕20 24周达到平台 并持续妊娠的全过程由于TBG浓度的增加 血清总T4
6、TT4 总T3 TT3 的浓度增加妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低 妊娠中期以后逐渐回升妊娠期FT4高峰出现在8 12周 较基值增加10 15 然后下降 20周回到非妊娠水平 妊娠与甲状腺功能减退症 妊娠与甲状腺功能减退症 妊娠合并甲减发生率约为1 1600 1 2000病因分类原发甲状腺功能减退 慢性淋巴性甲状腺炎手术或放射治疗后地方性克汀病散发性先天甲减药物性甲减炎症继发性甲状腺功能减退 垂体性疾病 临床表现 表现为体重增加乏力浮肿很容易被误认为是妊娠期的表现 妊娠期甲减危害 妊娠期甲减与妊娠高血压 胎盘剥离 自发性流产 胎儿窘迫 早产以及低体重儿的发生有关 对胎儿的影响 影响妊娠前
7、20周胎儿的神经发育在孕12周左右 胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力大约在20周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素 之前甲状腺素主要来自母体 甲状腺激素缺乏可致胎儿神经系统不可逆性损伤 造成大脑皮质中管语言 听觉和智力的部分不能分化和发育 婴儿出生后生长缓慢 反应迟钝 面容愚笨的呆小症视力发育异常产前甲状腺素缺乏可引起子代视力明显下降怀孕早期甲状腺激素不足 后代的视觉注意力 反应力以及基本的运动基能也会出现异常晚期甲状腺激素不足增加视觉差异敏感性和视觉空间能力异常的风险 诊断 妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群临床型甲减具有水肿 怕冷 体重增加 嗜睡 反应迟
8、钝等临床表现 实验室检查血清TSH增高 但是TSH浓度受HCG的影响 美国内分泌协会和中国甲状腺疾病诊治指南均推荐TSH2 5mIU L作为妊娠早期的上限 FT4和TT4减低亚临床甲减没有明显的临床症状 实验室检查血清TSH增高 FT4和TT4正常 预防 对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺手术切除131I治疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者既往TSH增高既往甲状腺自身抗体阳性者 妊娠与甲状腺功能亢进症 妊娠与甲状腺功能亢进症 妊娠期甲亢病因分类常见 Graves病亚急性甲状腺炎毒性结节性甲状腺肿毒性单发甲状腺腺瘤桥本病等其他 甲状腺癌妊娠剧
9、吐等 妊娠Graves病 95 妊娠期甲亢由Graves病 毒性弥漫性甲状腺肿 所致伴有浸润性突眼 弥漫性甲状腺肿 甲状腺区震颤或血管杂音 血清甲状腺刺激性抗体 TSAb 阳性促甲状腺激素受体抗体 TRAb Graves病人孕期TRAb活性持续始终Graves病人预后和抗甲状腺药物停药的指标TRAb通过胎盘进入胎儿血中易引起胎儿或新生儿甲亢孕期测定母亲血清TRAb可预测新生儿甲亢的可能性 妊娠一过性甲状腺毒症 妊娠妇女的发生率是2 3 常在妊娠前三个月发生 是一种hCG相关性甲亢 hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用临床表现为甲亢症状 病情的程度与血清hCG水平增高程度相关 但是无突眼
10、 TRAb及TPOAb阴性伴剧烈恶心 呕吐 体重下降5 以上 严重时出现脱水和酮症 妊娠期甲亢的危害 母体 妊高症 先兆子痫 心力衰竭甲状腺危象 流产 胎盘早剥胎儿 宫内生长停滞 早产儿 死胎先天畸形 新生儿死亡足月小样儿新生儿甲亢 诊断 疑诊甲亢 体重不随妊娠月数而相应增加 或四肢近端肌肉消瘦 或休息时心率在100次 分确诊甲亢 血TSH 0 3mIU L T3或T4升高鉴别甲亢原因 妊娠Graves病妊娠一过性甲状腺毒症 一过性 不需治疗 指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见 1 在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考值范围 2 如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围
11、 则推荐以下参考值 妊娠前三个月为0 1 2 5mIU L 妊娠中间三个月为0 2 3 0mIU L 妊娠后三个月为0 3 3 0mIU L 3 评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取 液相色谱 串联质谱 LC MS MS 法进行测定 4 相比其他指标而言 TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标 5 考虑到FT4检测结果的变异性较大 特异性的FT4的检测方法以及每3个月所特异性的血清FT4参考值范围应该建立 指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见 6 妊娠期临床甲减均应治疗 包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降 如果孕妇的T
12、SH高于10mIU L时 则无论FT4浓度高低 均需治疗 7 妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗 8 虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响 但由于缺乏随机对照研究 目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据 美国内分泌协会建议LT4治疗 9 亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗 此点未能在专家中达成共识 指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见 10 妊娠期甲减治疗推荐选用LT4 不建议采用其他的甲状腺制剂如T3或甲状腺片治疗 11 LT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常 1 3个月在0 1 2 5mIU L 4 6个月在0 2 3 0mIU
13、 L 7 9个月在0 3 3 0mIU L 12 亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗 则应每4周检测一次血清TSH和FT4直到孕16周 20周 在孕26周和32周期间至少应检测一次13 正在接受LT4治疗的甲减患者 明确妊娠的甲减女性 需增加25 30 的LT4剂量 比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次LT4改为每周服用9次LT4 这样大约可以增加29 的LT4量 14 妊娠期间LT4量的增加存在较大变异 有的孕妇仅需增加10 20 而有的孕妇可能需要增加80 因此需要个体化 指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见 15 对于计划怀孕的甲减女性 应该在怀孕前调整LT4剂量 使TSH控制在2 5mIU
14、 L以下再怀孕 妊娠前较低水平的TSH 在非妊娠女性正常参考范围内 可以减少妊娠前3个月TSH增高的可能性 16 对于正在接受LT4治疗的妊娠女性 在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH 因为LT4的剂量往往需要根据TSH的值进行调整 17 对于正在接受LT4治疗的妊娠女性 在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH 18 产后甲减患者 LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量 在产后6周应该检测一次TSH 指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见 19 对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者 除了需要检测母亲的甲状腺功能以外 不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查 胎儿超声检查 脐血样本检查等2
15、0 对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇 在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH 在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH 21 虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生 但是没有后续的研究证实或推翻这个结论 所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕妇 指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见 22 对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制 TSH 0 1mIU L 的孕妇 需进一步询问病史和体格检查 对于所有患者必须进行FT4的检测 TT3和TRAb的检测对于明确诊断甲亢可能有用 23 目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠
16、期间甲亢发生的病因 24 妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验 25 对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法 处理脱水 如果病情严重考虑住院治疗 指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见 26 抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征 指hCG相关性甲亢 孕妇 27 甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常 28 在怀孕前3个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢 如果服用的是甲巯咪唑 一旦证实怀孕的话需在妊娠前3个月换成丙基硫氧嘧啶 3个月以后考虑换成甲巯咪唑 在孕期前3个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形 而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导 而在3个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性 29 除非出现胎儿甲亢 否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用30 在抗甲状腺药物治疗期间 孕妇的FT4和TSH应该每2 6周监测一次 血清FT4的目标值是维持在正常参考值中等程度的上限 谢谢
