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1、新生儿机械通气的营养支持 机械通气是NICU抢救危重新生儿的重要手段 一直以来 正确合理的呼吸机模式和参数被认为是撤机成功的关键 而营养支持在机械通气撤机中的重要性往往被临床所忽视 机械通气患者营养不良的发生率很高 是造成呼吸肌收缩无力或萎缩 以至呼吸机依赖的主要原因之一 造成营养不良的原因 缺乏规范的管理以及一些ICU医师对营养支持缺乏经验 没有很好重视肠内营养支持肠内营养剂的热卡不足 营养物质不全面对营养支持的配方 应用方法不了解对需要全肠外营养 TPN 的患者用单瓶输注的方法且没有提供足够的能量和氮量 PN支持较少使用 全合一 方式 造成营养不良的原因 不考虑个体情况而套用一个营养配方于
2、多个患者对存在反流误吸的患者没有采取积极措施营养支持的监测也做得较少 因而影响了营养支持的效果 营养支持的目的 维持与改善器官 细胞的代谢与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 减少蛋白的分解和增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 促进患者康复 营养支持的目的 将营养物质经肠道输入称完全胃肠内营养 Totalenteralnutrition TEN 将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分 称要素饮食 Elementaldiet 营养支持 完全胃肠外营养支持 Totalparenteralnutritionsupport TPN TPN系指通
3、过静脉途径给予适量的蛋白质 氨基酸 脂肪 碳水化合物 电解质 维生素和微量元素 以达到营养治疗的一种方法临床应用越来越广泛 已成为NICU治疗中不可缺少的一部分 微量肠内营养的适应症 无肠道喂养禁忌证 但存在胃肠功能不良的新生儿目的是促进胃肠道功能成熟 改善喂养耐受性 而非营养性喂养 微量肠内营养的优点 保护肠粘膜屏障 微量肠内营养的优点 符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面 价格低安全并发症少方法简便 营养选择 母乳在保证安全的前提下尽量母乳喂养婴儿配方乳 配方乳 营养成分全面均衡 热卡高 渗透压低容易消化 吸收 100 完全水解乳清蛋白40 MCT 直接吸收利用耐受性好DHA和核苷酸有利于
4、受损肠粘膜修复谷氨酰氨改善肠道屏障 促进淋巴细胞产生 肠外营养支持 当新生儿不能耐受经肠道喂养时 完全由静脉供给热量 液体 蛋白质 糖类 脂肪 维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式 肠外营养适应症 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70 或预计不能经肠道喂养3d以上如先天性消化道畸形 食管闭锁 肠闭锁获得性消化道疾患 短肠综合征 坏死性小肠结肠炎 顽固性腹泻等早产儿 低出生体重儿 极低和超低出生体重儿 宫外发育迟缓等 能量的来源 在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源总热量251 334 7kJ kg d 碳水化合物 一 肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄
5、糖食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织血糖水平监测不仅容易做而且花费少葡萄糖在过去肠外营养中 常作为唯一能量来源 碳水化合物 二 开始剂量为4 8mg kg min 按1 2mg kg min 的速度逐渐增加 最大剂量不超过11 14mg kg min 注意监测血糖新生儿不推荐使用胰岛素 脂肪 在肠外营养中提供脂肪和糖 双重非蛋白能量具有多个优点 1 单位体积含热卡量高 2 脂肪和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效 它具有更佳的省氮效应 为达到氮平衡所消耗的能量相对较少 3 能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖 肝脏的脂肪浸润等并发症 另外CO2产出减少 减轻肺组织负
6、荷 4 水 钠潴留显著减少 5 防止必需脂肪酸的缺乏脂肪乳剂热卡摄入常用比例占到总热卡的30 50 最高为85 脂肪乳剂 出生24h后即可应用早产儿建议采用20 脂肪乳剂 中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂剂量从0 5 1 0 kg d 开始 足月儿无黄疸者从1 0 2 0g kg d 开始 按0 5g kg d 的速度逐渐增加 总量不超过3g kg d 氨基酸 氨基酸 推荐选用小儿专用氨基酸出生后12 24h即可应用 肾功能不全者例外 从1 0 2 0g kg d 开始 早产儿建议从1 0g kg d 开始按0 5g kg d 的速度逐渐增加 足月儿可增至3g kg d 早产儿可增至3 5
7、 kg d 氮 非蛋白质热量 1g 418 4 836 8kJ 电解质 应每天供给 推荐需要量见表 维生素与微量元素 维生素肠外营养时 需补充13种维生素 包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素临床上一般应用维生素混合制剂微量元素临床上一般应用微量元素混合制剂 输注方式 在 中国新生儿营养支持临床应用指南 中建议采用All in One方式 即将所有肠外营养成分在无菌条件下 混合在一个容器中进行输注 优缺点 优点 易管理 减少相关并发症 有利于各种营养素的利用 并节省费用缺点 混合后不能临时改变配方 配制 肠外营养支持所用营养液 根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内 严格按无菌操作技术进行配制
8、混合顺序 电解质溶液 10 NaCI 10 KC1 钙制剂 磷制剂 水溶性维生素 微量元素制剂 先后加入葡萄糖溶液或 和 氨基酸溶液 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂 充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后 再与经步骤 配制的脂肪乳剂混合 轻轻摇动混合物 排气后封闭备用 保存 避光 4 保存 无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光建议现配现用国产聚氯乙烯袋建议24h内输完 出现下列情况慎用或禁用肠外营养 1 休克 严重水 电解质 酸碱失衡未纠治时 禁用以营养支持为目的的补液2 严重感染 严重出血倾向 出凝血指标异常者 慎用脂肪乳剂3 血浆TG 2 26mmol L 200mg dL 时 暂停使用脂肪乳剂 直至
9、廓清4 血浆胆红素 170umol L 10mg dL 时 慎用脂肪乳剂5 严重肝功能不全者 慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸6 严重肾功能不全者 慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸 新生儿肠外营养检测表 2010ESPGHAN 早产儿肠内营养的建议 早产儿早期喂养 NEC 早产 缺血缺氧 感染 畸形 早期微量喂养0 5 1ml kg hour 1 2周 2010ESPGHAN 早产儿肠内营养的建议 早产儿早期喂养 NEC 早产 缺血缺氧 感染 畸形 NEC诊断明确 暂停肠内营养 2010ESPGHAN 早产儿肠内营养的建议 生后24小时开始静脉营养 生后3 4天内开始微量胃肠道内喂养 首选 亲生母
10、亲的乳汁 6 24小时内直接喂养 母乳3 4 冷藏可储存5天 超过5天需冷冻储藏 2010ESPGHAN 早产儿肠内营养的建议 若患儿在气管插管机械通气状态 选用鼻饲胃管 若患儿在CPAP或自主呼吸状态下 则用经口胃管按时予以间断性胃肠喂养 持续性经幽门喂养仅在严重喂养不耐受中使用 全浓度喂养 若能耐受 每天增加10 30ml kg 特殊情况下的新生儿液体疗法 新生儿肺透明膜病液体治疗 体液紊乱特点除早产儿体液代谢特点外 还有 1 心肌收缩力下降 心排量减少 导致肾组织灌注不足 尿量减少而使肺液进一步增加 损伤肺功能 2 毛细血管通透性增加 组织间液增加 影响有效循环血量 呈低容量状态 3 抗
11、利尿激素分泌增多 导致水储留和稀释性低血钠 上述因素均产生液体潴留 早期 而少尿 病情稳定后 2 4天后 可出现自发性利尿 RDS患儿肺功能改善前先出现自发性利尿 若在利尿发生前供给过多液体 待肺功能改善 肺血管阻力下降后 可导致PDA BPD的发病率增高 液量过多可发生心功能不全 NEC和脑室内出血 IVH 甚至引起肺水肿等 NRDS患儿正压通气时也可引起肾脏灌流减少和ADH分泌增加 液体治疗特点 多采用略保守方案 原则是 生后头几天维持负水平衡 负钠平衡 既要保证器官灌注良好 又不影响肺换气 开始复苏阶段液体疗法的目的 建立抢救给药途径 纠酸 扩容 防治休克 适当扩容 预防低血糖等 限钠
12、可不必给维持液 以不扩张细胞外液为原则 维持液限制阶段此阶段血糖多正常 因细胞外液收缩 患儿出现利尿 故此阶段的主要目的 供给尽可能少的液体量和必须的钠盐 以避免电解质紊乱和脱水 允许在3 5天之内体重下降15 或更多 以无脱水为度 维持液放宽阶段在肺功能改善和利尿后 尿量开始减少 营养供给成为液体疗法主要内容 补液 生理 参考方案第1天 体重 1000g者70 90ml kg 1250g者60 70ml kg 1250g者50 60ml kg 以后每日增加10 20ml kg 直至100 120 或140 ml kg d 1周后 输糖速度为 4 5mg kg min 血糖低者增输糖速率 机械
13、通气时应注意防止补液过多 下同 出生第1天即出现低钠血症者 可能反应液量过多 出生后应每日监测体重 如每天体重减少 2 表示液量过多 如每天体重下降 5 时需增加液量 利尿期后如任何8小时排尿量低于0 5ml kg h 在排出肾脏疾病或药物等因素影响后应增加输液量 限制液体时 应在短期内维持钠于轻度负平衡状态 利尿开始之前不需补充电解质 利尿开始之后 应补充钠盐 每天2 3mmol kg 钾盐每天1 2mmol kg 如体重下降不显著而出现低钠血症 则可能为抗利尿激素分泌过度所致的稀释性低血钠 此时液疗应以限制水入量为主 合并PDA时限制输液量 100ml kg d 必要时予呋塞米 若1 2周
14、仍无利尿时 为防止发生BPD应限制液体入量 并应用呋塞米 激素和支气管扩张剂等 附 ALL ARDS ALL ARDS的特征是非心源性肺水肿 因此 通过积极液体管理改善患者肺水肿具有重要意义 液体管理既要能维持合适的血容量 保证血液动力学稳定和重要器官灌注 又不加重肺水肿 不影响肺换气功能 目前有两种管理策略 非限制性液体管理 限制性或保守性液体管理策略 80 左右液量 维持中心静脉压 4mmHg 血压正常 尿量 0 5mlkg h 无明显脱水征等 目前多倾向于限制性液体管理策略 但尚无定量 极低 超低体重儿 极低 超低体重儿摄入液量过多 可发生PDA BPD NEC和心衰等 入量不足又可导致
15、脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 因此在液体治疗时应精确计算液体量 出生前5 6天体重可下降5 15 初期液体疗法如下表 以后应调整液量维持稳定体重直至出现合成代谢 开始生长 极低体重儿初期液体疗法 生理 早产儿对水分的需要量有很大个体差异 不可硬性规定 应密切监测以适时调整输液量 新生儿窒息 HIE的液体治疗 体液紊乱特点 新生儿室息后缺氧早期脏器血管收缩 如缺氧持续则血管扩张 通透性增高 血浆外渗 使有效循环血量减少 但可伴有组织水肿 脑水肿可致抗利尿激素分泌异常 SIADH 使尿量减少 血容量增加 血清钠降低 稀释 同时 因缺氧 酸中毒等 使细胞膜Na K ATP泵功能障碍 钠入细胞内 钾出细
16、胞外 使血浆低钠 还可出现低钙 低血糖 气体交换障碍 组织无氧酵解增加 致混酸 围产期缺氧新生儿常有急性肾功能衰竭 引起尿少 液体治疗特点初始参考 生理 生后头2 3天应限制液体摄入量 IWL量 尿量 20ml kg 负水平衡 出生3天后 若尿量正常 液体量可恢复至正常 一般足月儿 第1天总液量50 70ml kg 以后每日增10ml kg 直至120ml kg d止 脱水剂不计入液量 输液速度3 5ml kg h应监测血糖 血压 注意纠正呼吸或 和 代谢性酸中毒 附 SIADH 诊断标准血钠 130mmol L 血渗透压 270mOsm L 尿渗透压增高 尿稀释试验时尿渗透压不能达到100mOsm L 肾上腺及肾功能正常 处理严格控制液体入量 30 50ml kg 补充生理需要量钠 给利尿剂 速尿 等 新生儿急性肾功能衰竭液体治疗 新生儿急性肾功能衰竭由于无特殊临床表现 可无少尿症状或少尿症状也易被忽略 因此对可能产生肾功能衰竭的高危新生儿密切监测血压 尿量和电解质 尿素氮等 并记录出入量肾性急性肾功能衰竭少尿期应严格限制液体入量 使体重每日降低0 5 1 液体入量 ml kg d
