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1、慢快综合征VS快慢综合征治疗策略选择 沈法荣浙江医院心内科2011 09 17瑞金会 内容提要 慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略 慢快综合征VS快慢综合征 早在上个世纪六 七十年代FerrerMI和KaplanBM等在描述病态窦房结综合征 sicksinussyndrome 时 就命名了两个亚型 一种是慢快综合征 bradycardia tachycardiasyndrome 另一种为快慢综合征 tachycardia bradycardiasyndrome 而国内的教科书和心电图学在病态窦房结的章节中只描述了慢快综合征这一亚型 国内1998年郭继鸿教授首次临床报道 1
2、 FerrerMI Thesicksinussyndromeinatrialdisease JAMA 1968 206 645 646 2 郭继鸿 预激综合征伴发的快慢综合征 J 临床心电学杂志 1998 7 1 123 慢快综合征 定义 慢快综合征 病窦综合征的一种类型 临床上又称为 缓速综合征 slow fastsyndrome 主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常 如房速 房扑和房颤 其中多数为阵发性房颤 Circulation1973 47 635 641 慢快综合征 心电表现 为连续记录的BTS心电图 开始为显著的窦性心动过缓 第2个QRS波 及交界性逸搏 第3
3、个QRS波 之后为快心室率房颤 慢快综合征 临床表现 临床表现除心动过缓引起重要脏器供血不足外 也与快速心律失常 阵发性房颤 有关 晕厥的发生常在快速性心律失常之后 多发生于有心脏器质性疾病老年人 症状个体差异大 其取决于心动过缓的程度 房颤时的心室率 房颤持续时间 基础心功能及患者的耐受性等 慢快综合征 预后 根据缓慢心律及快速房性心律失常的严重程度 病情的进展不同 BTS常逐渐进展为持续性房颤 持续性房颤最后常进展为慢室率房颤 快慢综合征 定义 快慢综合征 具体表现为在快速性心律失常 主要是房颤 突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇 即窦性停搏 患者可以出现头昏 胸闷 黑朦甚至晕厥
4、症状 可定义为原发性房性快速性心律失常 PrimaryAtrialTachyarrhythmias 和继发性窦房结功能障碍 SecondarySickSinusDysfunction AmJCardiol1973 31 497 508 慢快综合征存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据 房颤 房扑或房速发作前为窦性心动过缓 窦性停搏或窦房阻滞 快速性心律失常为被动性 快慢综合征在无房颤发作时表现为正常窦性心律 房颤 房扑或房速发生在正常窦性心律基础上 即快速性心律失常为主动性 慢快综合征VS快慢综合征 定义区别 快慢综合征 病因及临床表现 快慢综合征患者常无器质性心脏病 又无病窦的表现
5、冠脉常为正常 平时EKG常表现为正常 均无窦性停搏和窦房阻滞证据 在快速性心动过速终止时 常出现严重的窦性心动过缓 窦房阻滞 窦性停搏等缓慢性心律失常 可引起急性脑缺血发作 临床出现晕厥 阿斯综合征 甚至猝死 1 2 多发生于年轻人 1 郭继鸿 许原 张海澄 等 中国实用内科杂志 2004 24 5 278 330 2 杨延宗 临床心电学杂志 2003 12 4 217 218 快慢综合征 发生机制 心房肌局部释放乙酰胆碱增多 快速心房率对窦房结细胞自律性的直接抑制 快速心室率导致窦房结动脉供血不足 心房有效不应期缩短 丧失频率适应性的电重构过程延伸到窦房结影响其传导性和自律性 快慢综合征心电
6、图特征 动态心电图显示 阵发性房颤发作终止后均出现持续时间超过3秒的窦性停搏 有时伴交界性逸搏 缺乏病窦的基本诊断 但有各种主动的房性快速性心律失常 主要是频发房早 短阵房扑和阵发性房颤 心律失常发生前常为正常窦性心律 而在各种快速心律失常发生终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制 即原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍 体表心电图与动态心电图特点如下 无房颤发作时 有间歇性的窦性心动过缓 部分有明显窦性心动过缓 低于50bpm 所有病例均无窦性停搏和窦房阻滞证据 存在稳定的窦性心律期间 窦房结变时功能正常 即运动后的心率可增快到90 100bpm以上 平时心电图多见频发房性早搏 短
7、阵房性心动过速和心房扑动 病程早期的房颤多为阵发性和短阵性 房颤发生于正常窦性心律 正常的P P间期 和在房颤终止造成的长间歇之后 窦性停搏均出现在房颤发作中止后 时间不等 与房颤持续时间无关 对抗心律失常药物敏感 低剂量即出现严重窦性心动过缓和使房颤发作后的窦性停搏加重 杨延宗 临床心电学杂志2003年11月第12卷第4期 快慢综合征 预后 为继发性 预后根据房颤发生的时间 若房颤持续时间不长且加以纠正 窦房结功能可恢复正常 据报道 阵发房颤时间超过1年 SSS发生率为20 超过2年 发生率大于55 无心脏电生理检查 很难确定是否存在病窦 慢快综合征VS快慢综合征 BTS是SSS的一个亚型
8、主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏 同时伴有各种房性快速性心律失常 一般定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常 TBS则缺乏SSS的基本诊断标准 平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏 但有各种主动性的房性快速性心律失常 心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制 可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍 前者明显比后者多见 临床上易混淆 但治疗和预后有明显差异 正确识别二者的差异有着重要临床意义 内容提要 慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略 慢快综合征治疗策略 1 根据起搏器植入指南 起搏治疗 2 对快速的房性心律失常 抗心律失常药物治疗
9、 3 如房性心律失常药物治疗无效 射频消融 BTS 心动过速 房颤 处理 分为药物治疗和非药物治疗 1 药物治疗包括房颤的复律及预防房颤的抗心律失常治疗 对于慢 快综合征患者房颤的复律需谨慎 或在预防性临时起搏下进行 否则在复律时出现过长的间歇而造成意外 应首先详细询问病史 必要的体检及辅助检查 服药期间密切观察和心电监测 预防房颤的抗心律失常药物治疗常引起或加重心动过缓 在慢 快综合征患者不主张常规应用 如必须应用可减少剂量 BTS 心动过速 房颤 处理 分为药物治疗和非药物治疗 2 非药物治疗 起搏 导管消融 RecommendationforPacingtoPreventAtrialFi
10、brillation ClassIII1 Permanentpacingisnotindicatedforthepreventionofatrialfibrillationinpatientswithoutanyotherindicationforpacemakerimplantation LevelofEvidence B 100 ACC AHA HRS2008GuidelinesforDevice BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities ExecutiveSummary 2008ACC AHA HRSGuildline Permanentpacin
11、gmaybeconsideredforpreventionofsymptomatic drug refractory recurrentAFinpatientswithcoexistingSND Permanentpacemakerimplantationisindicatedforsinusnodedysfunction SND withdocumentedsymptomaticbradycardia includingfrequentsinuspausesthatproducesymptoms PermanentpacingisnotindicatedforthepreventionofA
12、Finpatientswithoutanyotherindicationforpacemakerimplantation BTS 心动过速 房颤 处理 分为药物治疗和非药物治疗 2 非药物治疗 导管消融应在起搏治疗的基础上进行 慢快综合征治疗策略 由 慢 引发 快 植入心脏起搏器进行节律控制是关键 通过设置合适的低限频率预防房颤发生 心房选择部位起搏可以更好地达到缩短心房激动时间和均匀心房激动的目的 心脏起搏器的监测功能可以帮助医生更好地了解患者的心律状况 心脏起搏器的房颤干预功能可以预防阵发性房颤的发生 快慢综合征 治疗策略 由 快 引发 慢 射频消融根治房颤是关键 导管消融术后需关注 评估
13、心动过缓及窦房结功能 消融术后进行心电监测 评估房颤复发 特别是无症状性房颤的复发 心动过缓的情况 房颤消颤术后次日 EKG 窦性心律 TBS 14秒 消融术前 TBS 快慢综合征 窦房结功能评估 人体实验表明 10 15分钟快速心房起搏就可以引起窦房结的电重构 SACT CSNRT明显延长 且这种电重构是可逆的 HadianD ZipesDP OlginJE etal Short termrapidatrialpacingproduceselectricalremodelingofsinusnodefunctioninhumans JCardiovascElectrophysiol 2002
14、 13 584 586 ReverseRemodelingofSinusNodeFunctionAfterCatheterAblationofAtrialFibrillationinPatientsWithProlongedSinusPauses 研究目的 评价20名阵发性房颤终止后 长时间窦性停搏 3秒 患者进行射频消融术后窦房结功能和临床效果 研究方法 在射频消融术后第一周 1 3和6个月 应用24小时监测系统和运动试验进行平均心率 最大心率等的记录 Circulation2003 108 10 1172 Circulation 2003 108 1172 1175 ReverseRemo
15、delingofSinusNodeFunctionAfterCatheterAblationofAtrialFibrillationinPatientsWithProlongedSinusPauses N 20 结果 术后患者的窦房结功能显著改善 平均心率 P 0 001 最大心率 P 0 001 ReverseRemodelingofSinusNodeFunctionAfterCatheterAblationofAtrialFibrillationinPatientsWithProlongedSinusPauses Circulation 2003 108 1172 1175 N 20 研究
16、结果 术后即刻和24个月后行间期为600ms和400ms的S1S1刺激以测定校正的窦房结恢复时间 CSNRT ReverseRemodelingofSinusNodeFunctionAfterCatheterAblationofAtrialFibrillationinPatientsWithProlongedSinusPauses 研究结果 平均随访26个月后 18例患者 85 在未服用药物的情况下 也没有房颤复发 也无与窦性心动过缓或窦性停搏相关症状出现 2例患者房颤发作减少 1例患者须置入心脏起搏器 研究结论 阵发性房颤终止后的窦性停搏可能与窦房结功能抑制相关 房颤根治后 窦房结功能可以恢复 提示窦房结电重构可以逆转 Circulation2003 108 10 1172 TBS 心动过缓 处理 导管消融后 如在随访期间仍有症状性心动过缓 需进行窦房结功能的评估 确有窦房结功能不全 须行起搏治疗 尤其是 持续房颤或慢性房颤消融后 更应关注窦房结功能 CASE 1 女性 55岁 有持续房颤史1年余 房颤发作前后均无症状 多次心电检查提示 快室率房颤伴长RR间歇 临床诊断 TBS 於2
