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1、肿瘤内科与综合治疗 肿瘤定义 由于先天性因素或 及环境因素的作用 导致控制细胞生长 分化 调亡的多种基因发生变异 使正常细胞历经多阶段演化而成为癌细胞 肿瘤细胞由正常细胞突变而来全身除头发 指甲外 其他各组织器官都会发生癌变 从世界范围看 恶性肿瘤的发病率和死亡率呈上升趋势 除宫颈癌和食管癌外 几乎所有的恶性肿瘤均呈上升趋势 肺癌成为主要的恶性肿瘤 年发病人数达120万 死亡110万 全球发病顺位 肺癌 乳腺癌 结直肠癌 胃癌 死亡顺位 肺癌 胃癌 肝癌 结直肠癌 世界恶性肿瘤新病例 万 肿瘤病因学 吸烟占1 3吸烟指数 20支 日X20年据WH0估计 发达国家中的男性 90 95 的肺癌 4
2、5 60 的各类癌 吸烟分为主动与被动两种 不合理膳食结构 在肿瘤发生中占1 3所谓 西方化饮食 高脂肪 高动物蛋白 少纤维 精碳水化合物黄曲霉素 B1 B2 苏铁素 黄樟素亚硝胺类 与食管癌 胃癌和肝癌发生有关 感染因素 肿瘤发病中占15 主要为病毒因素 如EB病毒与鼻咽癌等 HBV HCV 肝癌HPV 宫颈癌HP 胃癌 职业暴露 在肿瘤发病中占5 遗传因素 在肿瘤发病中占1 5 1 视网膜母细胞瘤 常染色体显性遗传 40 为遗传性 50 可遗传给下一代 2 神经母细胞瘤 常染色体遗传 80 在5岁以前发病 患者XXX 男性 78岁 吸烟20支 日X30年 因 咳嗽 咯血7天入院 入院查体
3、左锁骨上扪及2X3cm大小淋巴结 右肺呼吸音低 闻及少许干湿鸣 余未见明显异常 入院CT检查 CT检查提示右肺下叶占位 约4 5X5cm大小 与胸壁分界欠清 B超检查提示肝内多发占位 问题 1 诊断2 进一步治疗 分期治疗的原则 UICC的TNM分类法T 原发肿瘤N 局部淋巴结M 远处转移肺癌 T1N0M0 T2N0M0 期T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 期 随着科学和信息技术飞速发展 进入一个人人共享信息的时代 我们更应该发奋努力 不要以 一把刀 包治好 没问题 见多了 搪塞病人 防范医疗隐患及纠纷 尽可能专科专治 综合治疗定义 根据病人身体状况 肿瘤病理分类侵犯范围 病期 和发展
4、趋势有计划 合理应用现有治疗手段以期较大幅度提高治愈率 改善病人生活质量 肿瘤主要治疗方法 手术治疗放射治疗化学治疗以上手段为肿瘤治疗三大基石 1 中西医结合2 生物治疗3 免疫治疗4 基因治疗 其他 患者诊断 右肺腺癌伴肝脏转移T3N3M1IV期无手术指征 行姑息治疗 放 化 中西医结合治疗等 综合治疗原则 1 目的要明确 安排顺序要符合肿瘤细胞生物学规律2 安排要合理 综合治疗原则 1 目的要明确 安排顺序要符合肿瘤细胞生物学规律肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面 局部治疗不彻底或不成功治疗后局部复发远处播散机体免疫功能低下 为复发创造条件 处理病人应首先明确以下三点 1 病人的机体状况特别
5、是免疫 骨髓功能并将治疗过程归纳为 第一阶段尽可能除去肿瘤 第二阶段使病人体力各方面得到恢复 尤其是免疫和骨髓功能 以后视情况再进行强化治疗 治疗后还需不断提高病人免疫力 不同治疗方法在肿瘤学中的地位 外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法治疗的重点自然放在局部上 也即是控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移上 药物治疗属于全身效应的方法 着眼点在恶性肿瘤的扩散和转移上 对肿瘤治疗的观点为细胞指数杀灭的观点 故强调了多疗程 足剂量的用药方法 综合治疗的模式 放疗与化疗联合理由 相互补充 放疗用于局部处理 化疗用于全身某些药物可增加放疗敏感性 如5FU DDP HU放疗可减少肿瘤细胞数量 降低耐
6、药性化疗敏感肿瘤 如恶性淋巴瘤 常在原巨大肿块部位复发 放疗可增加细胞毒作用 肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤内科治疗发展情况 1946年Gilman和Philips发表氮芥治疗淋巴瘤为开端 1948年MTX 抗叶酸药 治疗白血病有效 1950年MTX成为治疗绒癌有效药物 1956年放线菌素D ACTD 治疗肾母细胞瘤 绒癌有效 1957年合成CTX 5 Fu 肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤内科治疗发展情况 1967年分离出ADM 1971年DDP临床应用 第2 3代铂类已上市 20世纪80年代后期NVB PTX 紫杉醇 用于临床 20世纪80年代后期开发出5 HT3和G CSF 使化疗的最大障
7、碍 骨髓抑制及严重呕吐取得突破性进展 对推动肿瘤内科治疗起到重要的作用 肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤治疗的发展治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗1894乳腺根治术发现X线20 1920抗生素250KV移植性动物肿瘤1946支持治疗氮芥治疗淋巴瘤1955根治手术治愈绒癌33 1957微小转移灶60Co机1961直线加速器治愈白血病及晚期霍奇金病36 1970切除转移瘤放射增敏辅助化疗免疫治疗细胞杂交技术粒子治疗多药耐药 肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤治疗的发展治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗41 1980保守手术快中子治疗生物治疗整形手术应用CT设计单克隆抗体剂量强度AMBT49 1985与
8、其他治疗热疗初次化疗方法结合解决耐药三维放疗生化治疗针对靶系统反义核苷酸制剂1990检测转移监测治疗反应测定残存肿瘤 肿瘤内科治疗的发展和现状 美国儿童肿瘤36年间5年生存率的提高1960年1996年所有部位28 70 骨关节20 64 神经母细胞瘤25 61 脑和其他神经系统35 60 肾母细胞瘤33 92 Hodgkin病52 92 急性淋巴细胞白血病4 78 急性粒细胞白血病3 28 非Hodgkin淋巴瘤18 69 肿瘤内科治疗的发展和现状 内科治疗的水平 内科治疗取得根治性疗效的肿瘤 治愈率 30 淋巴瘤 睾丸肿瘤 滋养叶细胞肿瘤 某些儿童肿瘤 急性白血病 术后应用一定程度提高治愈率
9、的肿瘤 乳腺癌 大肠癌 卵巢癌 软组织肉瘤 可以明显延长生存期 治愈率 30 的晚期肿瘤 SCLC NSCLC 大肠癌 胃癌 卵巢癌 头颈部癌 有一定疗效但未证明能延长生存期的肿瘤 肾癌 黑色素瘤 前列腺癌 子宫内膜癌 肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤内科治疗的水平1 可以根治的肿瘤 治愈率 30 滋养叶细胞肿瘤睾丸肿瘤Burkitt淋巴瘤大细胞淋巴瘤霍奇金病儿童急性白血病横纹肌肉瘤神经母细胞瘤肾母细胞瘤2 可延长生存时间 治愈率 30 急性粒细胞白血病成人急性淋巴细胞白血病小细胞肺癌胃癌骨肉瘤3 姑息疗效乳腺癌膀胱癌前列腺癌子宫内膜癌肾癌黑色素瘤头颈部癌多发性骨髓瘤慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞
10、白血病 肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤内科治疗的水平4 综合治疗可提高疗效 1 术后放化疗乳腺癌睾丸肿瘤大肠癌软组织肿瘤 2 先化疗后手术骨肉瘤 各期 乳腺癌 期 肺癌 A期 卵巢癌 3 不能手术的病人先化疗后手术小细胞肺癌睾丸肿瘤卵巢癌 4 放化疗同时进行 尤文瘤模式 尤文瘤肺癌 5 化疗与BRM结合NHL胃癌子宫颈癌肺癌大肠癌 肿瘤内科治疗的发展和现状 多种肿瘤化疗疗效进展状况 绒癌 轻中度 单用MTX或联合ACTD治愈率90 严重病例 60 儿童急淋 CR95 治愈率50 播散性HD MOPP方案CR60 80 治愈率40 50 MOPP ABVD交替使用无病生存率75 NHL CHOP
11、方案无病生存率30 40 M BACOP等方案 无病生存率50 60 Burkitt淋巴瘤 期单用CTX即可治愈 急粒 DNR Ara C方案CR50 肿瘤内科治疗的发展和现状 多种肿瘤化疗疗效进展状况 睾丸癌 VBP方案CR50 70 肾母细胞瘤 局部手术和 或放疗 ACTD治愈率80 卵巢癌 ADM DDP方案CR40 成骨肉瘤 术后HD MTX ADM DDP无病生存率50 70 小细胞肺癌 局限期 CR40 60 乳腺癌 绝经前 根治术后 CMF辅助化疗20年总生存率47 单纯手术24 期术后辅助化疗 FAC方案 10年总生存率54 单纯手术33 2 局限与播散 要抓住主要威胁或首先需
12、解决的问题局限而播散趋向较小的肿瘤 如NSCLC 手术 放疗播散趋向较大的肿瘤 小细胞肺癌 化疗 手术 放疗 3 治疗的益处和负担 手术 放射 化疗 生物治疗均有一定副作用衡量增加一种治疗给病人带来的得失根治性治疗 应尽可能保留器官 2 安排要合理 要根据肿瘤类型 期别 生物学行为制定合理 有计划的综合治疗方案NSCLC局部控制相对是主要问题 SCLC多数诊断时即为播散性 化疗为首选 个体化治疗原则 具体病人的预期寿命病人对治疗的耐受性期望的生存质量病人的愿望各种肿瘤的异质性根据以上内容科学设计综合治疗方案 生存率与生存质量并重原则 病人预期寿命是否因治疗而延长病人生存质量是否因治疗而改善病人
13、生活依赖性是否因治疗而改变综合治疗实施应使病人生命得到延长 生存质量提高 方式 先放疗后化疗 部分乳腺癌先化疗后放疗 恶性淋巴瘤 小细胞肺癌放化疗同时 尤文肉瘤 非小细胞肺癌 头颈肿瘤交替进行 头颈部肿瘤 手术 放疗 化疗联合 理由 减少局部复发机会 术后放疗缩小手术范围 增加手术切除机会 术前放疗 如头颈肿瘤降低远处转移 术后化疗提高晚期肿瘤的切除机会 术前化疗 方式 术后放 化疗 乳腺癌 睾丸肿瘤 软组织肉瘤 术前化疗 骨肉瘤 各期 乳腺癌 期 肺癌 A期 小细胞肺癌 术前放疗 肺鳞癌伴肺不张 肺门纵隔淋巴结肿大压迫支气管 放疗使支气管通畅再手术 直肠癌等 术中放疗 胰腺癌等消化道肿瘤 癌
14、症多学科综合治疗研究趋向 加强细胞分子生物学预测和预后因素研究采用循证医学研究 临床随机对照研究方法为基本有效证据方法疗效统计学分析强调多中心合作 样本量 中位生存期分析等指标 并引入了病理学缓解的概念各学科自身研究的深化为综合治疗增加了更多选择 手术 化疗 放疗 展望 提高内科治疗效果的策略 1 寻找新作用机制的新药 紫杉类 拓扑异构酶 抑制剂2 发展已知药物高效低毒的衍生物3 克服耐药基因 使mdr逆转 4 增高剂量强度 Doseintensity DI 5 针对新的靶点 癌基因 抑癌基因 细胞增殖周期中的蛋白质等6 改进给药途径提高局部药物浓度7 通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能8
15、通过造血干细胞移植重建正常的骨髓功能9 基因治疗10 化疗增敏剂 甲胎蛋白 alpha etoprotein AFP 1 生物学特性 MW 67 72Kd 590氨基酸 单链多肽 编码基因定位于4q11 22 20Kb 电泳时在 1球蛋白区分为游离型和结合型生理条件下 在胚胎时期表达 出生后AFP基因表达降低直至关闭 正常人除妊妊娠为阴性 病理条件下 正常肝破坏后再生 先天性胆管闭塞 畸形胎儿 原发性肝癌 畸胎瘤 部分胃肠道肿瘤 正常值 0 5 8ng ml 2 临床意义诊断肝癌 原发性肝癌特异 80 90 AFP阳性AFP 300ng ml 持续4 8周 不排除 AFP在50 200ng m
16、l 持续 2月 高危 AFP 400ng ml 确诊早期诊断 可在症状出现前6 12个月作出诊断肝癌疗效观察 预后评估 手术 化疗肝癌高危人群的筛查 其他肿瘤 胃 肠 胆管 肺 20 生殖腺肿瘤诊断 卵巢内胚窦瘤 睾丸非精原细胞瘤 45 85 良性疾病 暂时 散在肝炎 10 的阳性率 但 20 50ng ml肝硬化 30 持续升高 500ng ml 癌胚抗原 carcinoembryonicantigen CEA 1 生物学特性MW 180Kd 糖蛋白 高度糖化 含糖量60 CEA家族 29种相关蛋白基因 18个表达免疫球蛋白超家族 sIg 的一员抗体的复杂性 CEA与sIg同源及各种CEA糖链结构和组成差异 非特异性正常 存在于胚胎性粘膜细胞胚胎性肿瘤 结肠 胃 肺 乳腺癌中表达正常值 0 10ng ml 2 临床意义广谱性肿瘤标志物 来自内胚分化来的恶性肿瘤 尤其是消化道肿瘤阳性率高结肠癌 特异性95 时 敏感性40 50 其他肿瘤 肺 胃 乳腺的第二标志物 特异性不高 良性疾病 吸烟者中也可升高 监测肿瘤复发及转移的预后指标 可作为结直肠癌临床分期和病情动态检测 临床认可CEA显
