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1、顽固性高血压的治疗策略 主要内容 一 导致顽固性高血压的因素二 顽固性高血压的治疗策略三 顽固性高血压药物治疗的基本策略四 小结五 参考文献 概述从所周知 高血压是我国常见病及多发病 我国进行了4次高血压抽样调查 15岁以上的人群中1959年 1979年 1991年和2002年发病率分别是5 11 7 73 11 88 和18 8 呈明显上升趋势 现在高血压患者已超过1 6亿人 顽固性高血压占高血压患病率的10 以上 顽固性高血压概念 是指应用改善生活方式和包括利尿剂在内合理搭配足量 至少3种 抗高血压药治疗措施 仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平 既往研究结果提示 顽固性高血压患病率为3
2、29 目前发病率约占高血压患者的10 20 其中单纯收缩期高血压更为常见 一 导致顽固性高血压的因素 1 1用药不当药物的不良反应所致 ACEI引起的咳嗽 R 引起乏力 利尿剂引起低钾 二氢吡啶类CCB导致踝部水肿等 服药方案复杂 使用短效制剂 患者每日多次服药或漏服 患者对高血压危害性及所用药物的必要性和可能出现的药物不良反应认识不足 不能坚持服药 因药品费用高 患者不能坚持服用 1 2外源性因素的影响主要指存在使血压升高或影响降压药物发挥作用 以及不良生活方式等因素的影响 高血压患者同时服用非甾体抗炎药可影响钠利尿作用引起扩容抑制肾脏内扩血管的前列腺素可对抗利尿剂 ACEI及 R 的降压作
3、用其他如口服避孕药 肾上腺类固醇类 可卡因 环孢霉素 促红细胞生成素 甘草 麻黄素等 1 3未改变生活方式过量酒精摄入是可逆性高血压最普遍的原因 可以抵消作用于中枢受体阻滞剂可乐定的降压效果 吸烟引起短暂血压升高 高血压患者吸烟 R 的降压作用会减弱 肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗 胰岛素诱导血管平滑肌肥厚 增加血管阻力 患高血压病后仍不注意控制饮食 可使血压居高难下 1 4利尿剂剂量不足饮食中高钠摄入 尤其使盐敏感性高血压患者对多种降压药物疗效不佳 进行性肾功能减退 高钠摄入等造成容量负荷过重 1 5继发性高血压顽固性高血压中部分为继发性高血压 常见病因 肾动脉狭窄肾实质性疾
4、病盐皮质激素或糖皮质激素过多嗜铬细胞瘤甲状腺疾病睡眠呼吸暂停综合征 合并高血压患者常常对降压药物反应不佳 1 6单纯收缩期高血压它是老年性高血压的主要类型 收缩压 SBP 降至140mmHg以下比较困难 一般推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计 不推荐使用手腕或指套式电子血压计 建议使用自测血压及动态血压监测 针对收缩期高血压的特效药物 目前公认长效CCB是最佳选择 二 顽固性高血压的治疗策略 2 1排除假性顽固性高血压2 1 1单纯诊所 白大衣 高血压它可以通过24h动态血压监测进行鉴别 24h动态血压监测能了解血压生理变化规律及夜间血压水平 2 1 2假性高血压因测量血压方法不当产生的假
5、性顽固性高血压和老年人因发生动脉粥样硬化 使用血压计测出的血压值 常常高于实际的动脉内血压 称 假性高血压 动脉粥样硬化愈严重 假性高血压愈显著 排除假性高血压 可以避免不必要的治疗及经济损失 2 2提高治疗的依从性2 2 1患者缺乏对治疗依从性的持续性循证医学告诉我们 高血压患者接受降压治疗获益主要来源于血压本身 即使微小血压下降 也就会带来显著的心血管收益 2004年欧洲5个国家统计数据显示 在治疗高血压患者中控制率不到10 而中国调查研究显示高血压控制率仅为6 1 造成这现象的原因是多方面的 其中重要的因素之一 是患者缺乏对治疗依从性的持续性 无论临床医生怎样交代高血压治疗的益处 最终还
6、是要靠高血压患者自己去服药 当患者自己参与到对自己医疗的决定和监测时 患者的依从性才会增强 2 2 2医师与患者沟通不够医师应与患者充分沟通 使其认识到高血压的危害性 治疗的利与弊和血压控制的目标等科普知识的掌握程度 医院及医生做的宣传教育工作力度有关 出现药物不良反应时 医师应进行解释 减量或改用其他药物 及时沟通 从而提高患者服药的依从性 2 2 3存在漏服药物现象对于有漏服药物倾向的患者应选用长效制剂 根据患者支付能力 选择恰当 合理 适合自身经济条件的药物 最好选择1d服用1次 降压作用持续24h的药物 如非洛地平缓释片 贝那普利 因为患者对这种简单治疗的依从性较好 2 3排除外源性因
7、素干扰2 3 1避免同时服用影响血压的药物在不影响患者所患其他疾病治疗的前提下 尽量停用或换用影响血压的药物 2 3 2改变不良生活方式教育和鼓励患者坚持改变不良生活方式 包括高钠膳食 酗酒 吸烟 体力活动过少 养成良好的睡眠习惯等 通过锻炼和 或 药物纠正高血压患者肥胖 高血糖及高血脂状态 高血压治疗的临床决策中 持续的生活方式干预仍是永远的主题 2 3 3增强免疫力免疫因素尤其是体液免疫与老年性高血压的发生 发展可能存在密切的联系 2 3 4减慢静息心率静息心率增加与高血压靶器官损害及高血压病伴代谢异常有明显的正相关 2 4寻找可能存在的继发性高血压原因对顽固性高血压患者仔细地询问病史和体
8、检 必要的辅助检查 以排除继发性高血压的相关因素 2 5高血压时间治疗学的应用在实施治疗方案前后动态监测血压 以确定每日早 中 晚血压峰值时间 根据血压高峰与低谷时间选择不同作用时间的降压药 及时调整服药时间 时辰化服用降压药物 可有效 平稳地控制高血压患者24h的血压 血压峰值与血药浓度峰值吻合可以更有效的发挥降压疗效 2 6特殊用药及早期联合用药螺内酯的应用 已经应用包括一种利尿剂和一种ACEI或ARB在内的多药物方案的伴或不伴原发性醛固酮增多症患者中 加用小剂量螺内酯 12 5 50mg d 后 能够明显地额外降低伴有或不伴原发性醛固酮增多症的顽固性高血压患者的血压 ARB的应用 可阻断
9、血管紧张素 的作用 还可阻断抗AT1受体 ARB可作为某些特殊人群的一线降压药 如预防房颤 保护肾脏及减少蛋白尿 糖尿病伴高血压等 他汀类药物 据有关文献报道 他汀类药物能增强ARB控制血压的作用 降压机制可能与改善动脉内皮功能和血管弹性有关 他汀类药物还有维持粥样斑块稳定性 显著地降低血小板积聚 降低血栓形成的胶原成分等作用 2 6 4内皮素受体拮抗剂2006年美国心脏病学会上 Weber教授报告 内皮素受体拮抗剂是顽固性高血压治疗的新药 三 顽固性高血压药物治疗的基本策略 3 1良好的生活方式是药物治疗的基础减轻体重 低盐低脂饮食 增加蔬菜水果及含钾多含钙高的食物 增加及保持适当的体力活动
10、 3 2有效的降压是药物治疗的基本原则为了更容易达到目标血压 应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗 亚洲人群血压SBP下降10mmHg 脑卒中下降41 舒张压 DBP 下降5mmHg 脑卒中下降44 3 3联合用药是血压达标的保证顽固性高血压必须早期联合多种降压药物 使血压控制在目标血压的范畴 将会给患者带来更大的益处 联合用药成为顽固性高血压最重要的治疗策略 2007年ESC ESH提出更为严格的降压标准 高危人群的目标血压是 130 80mmHg 首选CCB联合ACEI ARB治疗 固定复方制剂更加方便和简化治疗方案 也会比单独处方不同的药物花费减少 3 4保护靶器官是降压治疗的主要
11、目标2007年ESC ESH指南中非常强调靶器官的评估 在药物规范治疗下 高血压患者的靶器官损害与年龄 收缩压 舒张压 脉压等因素有关 并且脉压的影响更重要 因此在高血压病的治疗过程中应重视缩小脉压 为临床更好地控制血压防治靶器官损害提供依据 3 5控制多重危险因素2007年ESC ESH指南中再次强调判断总心血管风险程度的重要性 增加评价指标 指出年龄是决定心血管风险的重要参考指标 四 小结 高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征 可导致心脏和血管的功能和结构改变 高血压在血压持续升高以前 早期高血压病变即已开始 以后相继出现心 脑 肾血管和其他器官损害 高血压不但是单纯
12、的血压数值增高 而且它还是心血管总危险的一部分 高血压是一个可有效控制的心脑血管疾病危险因素 但必须强调高血压治疗益处来源于血压控制的本身 深入寻找潜在病因 去除干扰因素 提高患者依从性 评价靶器管损害的程度 临床合并症及危险因素 联合用药 按危险分层进行降压治疗 多数顽固性高血压都能得到有效控制 耐心细致地调整治疗方案 杜绝千篇一律 注意个体化治疗 五 参考文献 1 胡大一 马长生 主编 中国农村高血压的流行趋势及防治策略 孙英贤 孙兆青 张心刚 心脏病学实践2007 新近展与临床案例 北京 人民卫生出版社 2007 345 351 2 祝之明 顽固性高血压的治疗 长城心脏快讯 2007 9
13、 21 22 3 KhanN McAlisterFA Re examiningtheefficacyof blockersforthetreatmentofhypertension ameta analysisreview CMAJ 2006 174 1737 1742 4 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal 2007Guidelinesforthemanagementtofarterialhypertension TheTaskForcefortheManagementofArterialHypertensionoftheEurope
14、anSocietyofHypertension ESH andoftheEuropeanSocietyofCardiology ESC JEuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 5 张廷杰 伍悦蕾 正确测定血压是诊治高血压的重要前提 中华高血压杂志 2007 15 699 701 6 余振球 赵连友 刘国仗 高血压科疾病诊疗规范 北京 科技出版社 2006 4 7 吴海英 难治性高血压 长城心脏快讯 2006 3 46 47 8 李晓东 任丽 关注患者药物治疗的依从性 中华高血压杂志 2007 15 795 797 9 临床药物手册 编委会 2007临床药
15、物手册 循环系统药物 北京 国家食品药品监督局信息中心 2007 54 82 10 胡大一 马长生 主编 高血压治疗中的争议问题 孙宁玲 心脏病学实践2007 新近展与临床案例 北京 人民卫生出版社 2007 329 333 11 胡大一 在循环医学原则指导下构建心血管疾病的全面防线 中国实用内科杂志 2003 23 193 195 12 黄慧玲 林淑屏 林俊 老年性高血压免疫状况临床研究 中国心血管病研究 2006 4 336 338 13 朱平先 王合金 黎明 等 高血压病患者静息心率变化及临床意义 中国心血管病研究 2003 1 178 179 14 祝焕林 翟桂兰 杜冰 等 时辰化服用
16、开博通和波依定治疗高血压病 中国心血管病研究 2005 3 208 210 15 张会常 主编 抗高血压与调学血脂药 老药临床新用 疾病药物新疗法 北京 人民军医出版社 2003 196 219 16 陈浩 严晓伟 血管内皮功能与心血管疾病的预防 血脂 运动和其他危险因素的作用 世界医学杂志 心脏病学专题 2002 6 20 22 17 FamilyPracticeNews 顽固性高血压治疗新药 内皮素受体拮抗剂 中华高血压杂志 2007 15 436 18 惠汝太 樊晓寒 高血压药物治疗新近展 长城心脏快讯 2006 3 1 4 19 盛勇 蔡力 张廷 等 从JNC7和2003欧洲指南看药物经济学在高血压防治中的作用 心血管病学进展 2005 26 107 108 20 王海昌 魏丽萍 高血压联合用药的原则与新概念 长城心脏快讯 2007 9 23 24 21 AsiaPacificCohortStudiesCollaboration BloodpressureandcardiovasculardiseaseintheAsiaPacificregion JHypertension 2
