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1、麦默通乳腺疾病微创手术简介 1 苍二医外科欧世州 主要内容 2 影像学检查 临床触诊 超声 红外线 MRI CT 钼靶X 线 乳腺疾病检查方法 钼靶X线 为乳腺癌诊断 筛查及随访最常用的方法检测微小钙化点敏感性高 有利于以微小钙化为主要表现的乳腺癌检出对致密型乳腺腺体中病灶显像差 乳腺癌的遗漏率偏高年轻女性不宜选钼靶X线摄影 CT 不常用密度分辨率较高 可测定不同组织的CT值增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血供状况显示病灶及周围情况 腋窝及乳内肿大淋巴结的能力优于钼靶X线摄影对微小钙化灶的显示不如钼靶X线摄影 MRI 不受乳腺致密病变的影响在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异性检查费用昂贵
2、 检查时间较长需静脉注射造影剂应用于钼靶X线摄影和超声检查仍不能诊断的乳腺病变 高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治疗前后的评估 超声检查 适用于致密乳腺检查 不适合钼钯检查者 可以避免射线的影响了解有无肿块及鉴别肿块的囊实性鉴别部分实性肿块的良恶性了解恶性肿瘤的大小以及侵犯范围良性肿块的随访 恶性肿块疗效观察介入性超声应用 超声引导下穿刺细胞学或组织学检查 囊肿及脓肿穿刺引流 良性肿块的微创治疗等 超声技术在乳腺的应用 常规二维灰阶超声彩色多普勒超声 CDFI PD 三维超声超声造影技术超声弹性成像介入性超声 乳腺解剖 位置上缘第2肋软骨下缘第6肋软骨外侧腋前线内侧胸骨缘后方胸大肌
3、两侧乳房大小相似 乳头位于乳腺中心 周围有乳晕包绕 正常乳腺解剖 A 导管B 小叶C 输乳管D 乳头E 脂肪F 胸大肌G 胸壁 肋骨A 正常导管上皮细胞B 基底膜C 导管腔 正常乳腺每侧各有15 20个腺叶每一腺叶又分成许多小叶 每一小叶由15个腺泡组成腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔 并与皮下组织中浅筋膜浅层纤维索相连 形成乳腺悬韧带 即Cooper氏韧带每一腺叶有一单独腺管 呈放射状 分别开口于乳头成年妇女大小差异较大 正常值尚无统一标准 乳腺解剖 正常乳腺 乳腺腺体由腺叶 小叶 腺泡 导管及脂肪等组成 腺体层内可见稍强及稍低回声交替 排列整齐 层次清晰 随年龄的增长 腺体组织逐渐为脂肪组织替
4、代 乳腺导管在乳头周围呈辐射状排列 正常内径不大于2mm 老年人乳腺腺体回声稍增强 腺体与皮下脂肪组织分界清晰 此期不适宜诊断乳腺增生 正常乳腺超声声像图 S 表皮层C Cooper韧带F 脂肪G 腺体组织D 导管RF 乳腺后脂肪P 紧贴胸肌的回声线 内侧由胸内动脉供血外侧由腋动脉供血上方由锁骨下动脉供血静脉引流自胸内 腋窝和肋间静脉深静脉与同名静脉伴行 乳房的血管分布 乳腺的大部分淋巴液流入腋窝淋巴 小部分乳腺内下侧淋巴液引流入胸内脉管的淋巴系统 乳房的淋巴回流 乳腺淋巴回流 腋淋巴结接受淋巴引流75 分群 外侧群 腋静脉淋巴结 前群 胸肌淋巴结 中央淋巴结后群 肩胛下群 尖群 锁骨下淋巴结
5、 胸肌间淋巴结群 位于胸大 小肌间胸骨旁淋巴结接受20 25 不同生理期的正常乳腺 性成熟期 老年期 不同生理期的正常乳腺 妊娠9个月 哺乳期 0类 资料不全 需结合其他检查再评估 临床有体征 超声检查无征象者 1类 未见异常 常规体检 1年1次 2类 良性病变 建议定期随访 6个月到1年复检1次 包括囊肿 纤维腺瘤 乳腺内淋巴结 血管钙化 植入体 符合手术部位的结构扭曲等 3类 良性可能性大 恶性率 2 建议短期内随访 3 6月1次 4类 可疑恶性 需考虑穿刺活检以明确诊断 3 94 的恶性可能性 5类 高度可疑恶性 几乎认定乳腺癌 即 95 的恶性可能 做临床处理 6类 病理证实为恶性病变
6、 但尚未接收外科切除 放化疗 或全乳切除术等 做治疗前评价 1类2类3类 4类5类6类 乳腺介入超声器械 乳腺活检方法 有创开放式手术 OSB 切取 切除活检 微创细针穿刺 FNA 粗针穿刺 CNB 真空辅助活检系统 VAB 24 微创活检 活检方式创口大小的比较 有创的开放式手术 超声引导活检的适应症和优点 1 适应症乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变 BI RADS 4级 部分3级病灶 如果患者要求或临床其他考虑 也可考虑活检 可扪及乳腺肿块 且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变 需要行微创活检或微创切除以明确诊断的 2 优点唯一可以对活检区域进行实时动态显像的技术高频超声设备普及操作
7、方便 快捷活检并发症低可完全切除良性病变腋淋巴结活检 动态 细针穿刺与组织学活检 FNA不能确定组织学类型需要细胞学专业人员操作者和细胞学家的经验取材不足发生率高明显的标本量不足假阴性率高可能出现假阳性无法标记病变部位不能区分原位癌和浸润性癌不能准确判断ER PR HER2 CNB能够确定良性 恶性肿物的组织学类型 指导下一步治疗敏感性和特异性 FNA帮助建立组织库可以提供预后信息获得免疫组化诊断可为术前治疗提供依据假阴性率和病理低估对小病灶取材不准确处理不当 可能出现针道转移 旋切过程 1 2 3 4 OSB VAB 乳腺肿块旋切术后复查 术前 术后2天 术后1月 二 乳腺微创手术超声引导操
8、作技巧 34 转换为超声视角二维图像构建三维立体结构 35 36 仪器条件 7 5 12MHz高频线阵探头对深部较大肿块 硅胶填充物等 使用5MHz探头 37 专业术语 以脂肪组织回声为参照 38 39 无回声 低回声 专业术语 等回声 强回声 高回声 专业术语 40 41 混合回声 专业术语 麦默通操作流程 物品准备穿刺针检查B超确认肿块位置确定进针点消毒铺巾麻醉进针旋切压迫退针包扎 42 物品准备 10ml针筒 麻醉药 超声探头无菌护套 腔镜套 尖头刀片 镊子 纱布 无菌石蜡油 生理盐水等 43 44 45 B超确认肿块位置标记 选择进针点 46 术中操作技巧 一 切口选择 切口选择应考虑
9、三个方面 1 美观 许多手术患者选择麦默通手术往往对术后乳腺的美观有较高的要求 切口选择在不影响手术的前提下尽量选择较为隐蔽的区域 如 乳晕区或乳腺边缘区域 47 切口选择1 M 乳晕切口 美观 48 2 就近原则 切口应选择与肿块较为接近的区域 这样既能方便操作 又能减少旋切刀对于乳腺组织的损伤 3 多个肿块的切口的选择 多个肿块应根据超声定位设计一个切口进针能将多个肿块一起切除 49 切口选择2 就近原则 M M 50 切口选择3 M M 多枚肿块 51 切口选择4 M M M 多枚肿块 52 4 充分考虑下一步手术切口的设计 如为恶性肿瘤 须行保乳或根治性手术时 则原切口 针道以及病灶区
10、应完整地包含在随后手术的切除范围内 53 切口选择5 M 可疑肿块 54 确定进针点 良性肿块 美容原则恶性肿块 就近原则多个肿块 方便原则 55 56 57 定位术前体表定位 术前常规行超声肿块体表定位 方便术中肿块的寻找 特别是多发肿块患者能够防止肿块的遗漏 58 配合 术中超声引导时定位与操作人员配合尤为重要 配合时定位人员与操作人员思路要一致 应以操作人员为主导 默契配合比单人操作降低手术难度 缩短手术时间 减少手术并发症 具有明显的优越性 如患者乳腺组织活动度较大时需助手将乳腺组织牵拉固定 59 旋切 旋切的位置 旋切最佳位置应是旋切刀位于肿块的正后方 有时由于肿块活动度较大较难将旋
11、切刀置于理想位置时可以牵拉或轻推乳腺组织使肿块到达理想的位置 60 时刻牢记 整个操作过程始终保持旋切刀与超声探头平行 定位引导原则 61 肿块 针头 62 麻醉进针引导 M 63 局麻药 64 65 肿块 穿刺针 针槽 肿块 麦默通工作原理 麦默通工作原理 66 定位技巧 B超探头与针槽平行乳腺组织的固定肿块与针槽的关系针槽位于正下方针槽位于侧下方针槽穿过肿块针槽位于侧方 67 隔离带 麻醉时使用麻醉药使肿块与周边组织形成 隔离带 如 贴近胸肌肿块应在肿块后方与胸肌的间隙内注入麻醉药使肿块与胸肌之间形成隔离带 贴近皮肤的肿块应在肿块上方加注麻醉药将肿块 压下 使肿块与皮肤之间形成隔离带 减压
12、旋切刀至肿块上方反向旋切放气 68 69 肿块完全切除的判断 超声影像标准 超声探查旋切刀的四周无肿块回声组织标准 肉眼观察最后一条标本如有疑问可再向左旋转90度 向右旋转90度和上方各切一刀 观察标本有无肿块组织 如无肿块组织可以确保肿块完全切除 70 肿块完全切除的判断 71 演示 72 73 前面两种负压吸引可消失 74 75 处理 1 含肾上腺素的生理盐水冲洗 可多次 直至没有新的液性暗区出现2 加压包扎 76 血肿的判断 未凝固的出血区在超声上表现为液性暗区 加压可变形压缩活动性出血在超声上表现为逐渐扩大的液性暗区 内可见流动的低回声光点 凝固的出血区在超声上表现为低回声区 加压不变
13、形 77 三 麦默通乳房微创手术适应症选择 背景 近年来随着生活水平的提高 大家对自身健康越来越关注 乳腺普查广泛开展 乳腺肿块明显增多 已是女性常见病之一 超声医学的发展使乳腺小肿块的检出率越来越高 但对乳腺小病灶的早期定性诊断和微创切除是医学研究的重要课题 也是广大患者最关注的问题 麦默通微创旋切系统 Mammotome 由美国泰维康研制开发 是目前广被临床采纳的微创活检系统 该系统可在超声 钼钯 MRI引导下实施乳腺病变的微创治疗 超声引导具有无放射性 实时监控 定位准确 操作灵活 微创美观等特点 越来越受广大医生与患者的接受 Mammotome MammotomeST 钼靶引导 Mam
14、motomeEX 超声引导 MammotomeMR 核磁共振引导 MammotomeMI 分子影像 钼靶引导的探针和手柄 超声引导的探针和手柄 核磁共振引导的探针和手柄 MMT手术适应症 活检适应症影像学BI RADS4 5类的病人影像学BI RADS3类临床上可疑高危因素病人主观意愿强烈 切除适应症临床影像学诊断为良性 有手术指征 以治疗为目的临床影像学诊断为良性 最佳病灶2 3cm以下附注 影像学下完整切除并不代表病理学诊断的完整切除 注 中国专家共识2010年8月份上海 麦默通肿块切除的准备 门诊的B超评估肿块BI RADS分级病人的需求入院术前常规检查治疗方案拟定 确定切除哪些肿块 确
15、定肿块位置确定切除肿块的B超图像依据 外院 本院 术中引导B超 知情同意书中标明切除肿块的数量 位置是否结合开放手术 乳腺肿块的评估 BI RADS分级BI RADS0 不确定BI RADS1 未见异常征象BI RADS2 良性病变BI RADS3 可能良性 恶性几率低于2 BI RADS4 可疑恶性 应该考虑穿刺活检BI RADS5 高度可疑恶性 应该采取恰当的治疗措施 恶性几率高于95 BI RADS6 活检证实乳腺癌 乳腺肿块的活检 BI RADS2 BI RADS3 BI RADS5 BI RADS4 随访或活检 活检 麦默通肿块切除活检病人的选择 入选标准 同时满足3条 肿块BI R
16、ADS分级2 3 4级肿块直径小于3cm病人意愿相对禁忌肿块位于乳头下方或位于内乳区有常规手术的一些禁忌 我们使用麦默通的一些特色 以乳腺肿块切除活检为主病人的需求良性肿瘤的诊断治疗一步完成切下标本送冰冻切片检查 若为恶性根治性手术一次完成尝试在多分隔乳腺脓肿引流应用 病人住院治疗便于观察 安全医保费用 麦默通活检的注意事项 麻醉技巧 麻药的配比 2 利多卡因 生理盐水 1 1500ml的生理盐水中加入1 2支肾上腺素对于多发纤维瘤 需要麻药较多可用2 利多卡因10ml 30ml盐水 麦默通活检的注意事项 麻醉技巧摆体位尽量使肿瘤位于最高点麦默通手柄位于低点 便于较长时间的操作也更安全 麦默通活检的注意事项 麻醉技巧局部浸润麻醉在B超引导下进行 肿瘤周围浸润肿瘤表面的皮下脂肪层和深部的乳房后间隙浸润麻醉后局部按摩 一使麻药和肾上腺素更好起效 二使周围低回声区尽量消失 减少干扰 使用长针头 由于乳腺组织较为坚韧 麻醉选择硬度较强的22G长针头 长针头能够较为方便的将麻醉药注入肿块周边区域 隔离带 麻醉时使用麻醉药使肿块与周边组织形成 隔离带 如 贴近胸肌肿块应在肿块后方与胸肌的间隙间注入
