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1、病情概括 基本信息 患者张某 男 76岁 四川雅安市 已婚 汉族 主诉 反复多关节肿痛30年 复发加重10天 现病史 患者30年前运动后出现右侧第一跖趾关节疼痛 伴皮肤红肿 发热 无踝 膝 腕 指 肘关节疼痛 于当地医院门诊就诊 诊断为 痛风 3年前开始出现右侧腕关节疼痛 伴皮肤红肿 发热 其它关节未见明显异常 10天前上述症状复发 自患病以来 患者睡眠欠佳 精神尚可 大小便正常 近期体重无明显变化 体格检查 内科体查体温 37 4 脉搏 63次 分 呼吸 18次 分 血压 123 69mmHg 身高173cm 体重60 6kg 体重指数20 2kg m2专科体查1 四肢无畸形 右侧腕关节红肿
2、 局部皮温增高 轻度活动受限 压痛明显 2 血压 左上肢123 69mmHg 右上肢135 76mmHg 发育正常 营养良好 神志清楚 正常体位 步入病房双侧上肢血压基本相当 其他 既往史 有 胃溃疡 病史45年 曾发生胃出血时行输血治疗 40 年前诊断 肺结核 治疗后痊愈 8年前行 胆囊切除术 个人史 已戒烟40 年 无饮酒史家族史 其弟有 痛风 病史 诊断 初步诊断痛风性关节炎诊断依据痛风性关节炎 患者为老年男性 有痛风家族史 反复出现跖趾 腕关节红肿热痛 于当地医院确诊 故痛风诊断明确 患者10天前 右侧腕关节疼痛 伴红肿 皮肤发热 故诊断为急性期 实验室检查 入院后第二天 血常规 白细
3、胞7 59 109 L中性粒细胞5 54 109 L红细胞4 86 109 L血小板计数180 109 L肾功 肌酐130umol L尿酸540umol L肝功 AST20u LALT14 3u LTC3 23mmol LTG0 76mmol L血脂LDL C2 06mmol LHDL C1 04mmol L 治疗方案 患者病情变化 症状 D2 D10 D6 关节红肿 疼痛明显 症状无改善 疼痛改善 红肿消退 症状明显缓解 关节轻微疼痛 其他无特殊不适 指标 PH7 0 尿酸540umol L PH7 5 尿酸520umol L 治疗方案评价 抗炎止痛药 降脂药 碱化尿液药 保胃药 清热止痛药
4、 秋水仙碱片 双氯芬酸二乙胺乳胶剂痛风定 阿托伐他汀钙片 碳酸氢钠片 注射用兰索拉唑 铝镁加混悬液 新癀片 营养神经药 注射用硫辛酸 用药监护 不良反应 秋水仙碱片 阿托伐他汀钙片 双氯芬酸二乙胺乳胶剂 铝镁加混悬液 用药监护 疗效 症状 指标 院外用药教育 阿托伐他汀钙片20mg口服1 晚新癀片涂患处双氯芬酸二乙胺乳胶剂涂患处痛风定胶囊1 6g口服3 日碳酸氢钠片0 6g口服2 日别嘌醇片50mg口服1 日 院外用药教育 用药教育1 一个月后回院复查血象 肝功 肾功 血尿常规2 如出现严重皮疹 及时回院检查就医3 如出现长期 1周左右 非劳累型肌肉疼痛 乏力 及时回院检查4 如出现严重胃肠道不良反应 连续恶心 呕吐 及时回院咨询 谢谢 欢迎各位老师提问
