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1、泌尿系肿瘤 膀胱癌 肾肿瘤 前列腺肿瘤 多数恶性 预后不佳 与接触橡胶染料化工毒物等有关 膀胱癌 bladdercancer 教学目标了解膀胱癌的病因熟悉膀胱癌的身心状况和诊断检查熟悉膀胱癌的护理诊断和护理措施 膀胱的位置是在小腹下方 恥骨的上方 它的功能是貯存來自兩側腎臟的尿液 另一功能就是排解尿液 膀胱的主要構造為肌肉 而其內部接觸尿液的表面則覆有一層能防水的移形上皮細胞組織 而膀胱癌則大多源自於這一層移形性上皮細胞 膀胱癌carcinomaofbladder 病因膀胱癌 carcinomaofbladder 是泌尿系统最常见的肿瘤 高发年龄为50 70岁 男女发病比例约为4 1 引起膀胱
2、癌的危险因素较多 主要为 吸烟 接触有害物质 如染料 橡胶 塑料 油漆等 膀胱慢性感染与异物 如膀胱结石 膀胱憩室 埃及血吸虫病膀胱炎等 食物的长期刺激 亚硝酸盐类 病理 膀胱癌绝大多数来自上皮组织 其中90 以上为移行上皮肿瘤 主要为移行细胞乳头状癌 少数为鳞癌和腺癌 非上皮肿瘤 多为肉瘤 极少见 好发于儿童 肿瘤的扩散以向膀胱壁内浸润为主 以至累及膀胱外组织及邻近器官 淋巴转移是最主要的转移途径 主要转移到盆腔淋巴结群 癌肿浸润至深肌层者几乎全部淋巴管内均有癌细胞 血行转移多见于晚期 主要转移到肝 肺 骨和皮肤等处 膀胱癌的种类 Jewett Marshall分期 O期 限于粘膜 A期 粘
3、膜下层 但未及肌层 B1期 浅肌层 B2期 深肌层 但未侵及肌层外 C期 全肌层及膀胱周围脂肪组织 D1期 膀胱周围及盆内器官 局部腹主A以下淋巴转移 D2期 腹主A周围LN 远处转移 TNM分期 膀胱癌浸润深度是肿瘤临床和病理分期的依据 Tis原位癌Ta乳头状无浸润T1限于固有层T2浸润浅肌层T3浸润深肌层或已穿透膀胱壁T4浸润前列腺或膀胱邻近组织 临床表现 1 血尿 是最常见和最早出现的症状 常表现为间歇性无痛性肉眼血尿 有时尿内混有 烂肉 样坏死组织 2 尿频 尿急 尿痛 为膀胱癌的晚期症状 因肿瘤坏死 溃疡或合并感染所致 少数广泛原位癌或浸润癌 早期即有这些症状 提示预后不良 膀胱三角
4、区及膀胱颈部肿瘤可堵塞膀胱出口 引起排尿困难 甚至尿潴留 3 其他 晚期浸润癌可在耻骨上区扪及坚硬肿块 广泛浸润盆腔或转移时可出现腰骶部疼痛 肿瘤阻塞输尿管口可引起肾积水 辅助检查 1 尿液检查 尿常规及尿脱落细胞检查可找到肿瘤细胞 但分化良好者不易检出 利用尿行端粒酶 膀胱肿瘤抗原 bladdertumorantigen BTA 核基质蛋白 NMP22 及BLCA 4等检查 有助于提高膀胱癌的检出率 2 膀胱镜检查 能直接观察肿瘤位置 大小 数目 形态 浸润范围等 并可取活组织检查 有助确定诊断和治疗方案 3 影像学检查 如B超 排泄性尿路造影 CT MRI检查等有助于膀胱肿瘤和肾功能的判断
5、 膀胱镜 膀胱癌 膀胱造影示膀胱下部偏左侧有不规则充盈缺损 膀胱癌 B超示膀胱右后壁突起两个乳头状肿块 白色箭头 肌壁正常 膀胱癌 CT增强延迟扫描示膀胱左后壁软组织肿块凸入膀胱 箭头 边缘不规则 肿块处膀胱轮廓外缘毛糙 膀胱癌尿沉渣涂片 图注 癌细胞大小不等 外形不规则 胞浆呈嗜多色性 边缘不整 核形不规则 染色质粗点网状 可见核仁 诊断 40岁以上 无痛性血尿 特别是终未血尿者 首先应考虑膀胱肿瘤的可能 膀胱区有无压痛 肛指检查双手合诊有无肿块及活动情况 尿液脱落细胞检查 可查见肿瘤细胞 膀胱镜可直接看到肿瘤生长的部位 大小 数目 并可活检以明确诊断 膀胱造影可见充盈缺损 B超 0 5cm
6、 CT扫描 静脉肾盂造影 治疗 1 手术治疗原则上浅表肿瘤 可采用保留膀胱的手术 较大 多发 多次复发以及浸润肿瘤 应行膀胱全切除术 1 经尿道膀胱肿瘤切除术 transurethralresectionofbladdertumor TURBt 是治疗膀胱肿瘤的首选方法 对单发 分化好 非浸润性癌 单纯使用此法即可 2 膀胱部分切除术 适用于肿瘤比较局限 浸润性生长 位于膀胱侧后壁或顶部者 3 根治性膀胱全切除术 在男性包括膀胱 膀胱周围的脂肪 韧带 前列腺 精囊等 在女性包括全子宫 阴道前穹 尿道 卵巢等 膀胱全切术后需行尿流改道 常用方法有回肠膀胱术 可控膀胱术 输尿管皮肤造口术 非手术
7、适用于T4 放疗 用钴60或电子加速器治疗 化疗 凡接受保留膀胱手术者 术后2年内复发率在50 以上 经髂内动脉灌注和经膀胱灌注化疗 以预防或推迟肿瘤复发 膀胱内灌注方法 丝裂霉素20mg 40mg加生理盐水或蒸馏水20ml 40ml 病人排空尿液后行膀胱内灌注 药液保留2 3小时 每周一次 共8次 以后改为2周一次 再灌4次 共12次 其它还有噻替派 喜树硷 5 Fu 阿霉素 顺铂等 免疫治疗 卡介苗 IL 2 干扰素 其它 如激光 血卟啉 射频 热水加压 枯矾液注射 回肠膀胱术 看图说话 可能发生什么并发症 护理重点在哪里 创造个方法 以方便尿液管理 可控膀胱术 看图说话 有什么优点 护理
8、重点在哪里 输尿管皮肤造口术 看图说话 评价一下这种治疗方法护理重点在哪里 创造个方法 以方便尿液管理 护理评估 1 健康史了解病人年龄 性别 有无长期吸烟或从事橡胶行业工作史 有无膀胱慢性感染与异物史 有无其他伴随疾病史 家族中有无肿瘤病史 2 身体状况了解有无血尿 血尿是否具有间歇性无痛性的特点 有无膀胱刺激症状 及严重程度怎样 检查有无耻骨上区肿块及淋巴结肿大 咯血 骨痛 病理性骨折等转移症状 3 辅助检查了解实验室 影像学 膀胱镜及尿脱落细胞学等检查的结果 4 心理 社会状况了解病人及家属对病情 治疗方法 术后并发症及术后康复的认知程度 家庭经济状况及社会支持程度等 护理诊断与合作性问
9、题 1 恐惧 焦虑与对癌症的恐惧 害怕手术 尿流改道等有关 2 营养失调 低于机体需要量与长期血尿 癌肿消耗 手术创伤等有关 3 自我形象紊乱与膀胱全切尿流改道有关 4 潜在并发症 术后出血 感染 护理措施 术前 除按腹部手术做好手术前准备外 还应重点注意 1 肠道准备 对拟行膀胱全切除回肠膀胱术的病人 按肠切除术做好术前肠道准备 行膀胱全切回肠代膀胱术的病人 术前3天给无渣饮食 术前1日禁食 静脉补充营养 肠道准备 给肠道抗炎药物如链霉素 氟哌酸 灭滴灵等 术前2 3日每晚灌肠一次 术前一日晚行清洁灌肠 术日晨根据排便情况决定是否再灌肠 护理措施 术前 2 心理护理 对担心预后产生恐惧的病人
10、 应向其说明膀胱癌的治疗方法和治疗效果 减轻病人的恐惧心理 告知膀胱癌属于中等恶性 早期治疗效果满意 3 皮肤准备 对拟行双侧输尿管腹壁皮肤造口术的病人 应彻底清洁皮肤 以保证成形皮肤乳头的成活和不发生感染 护理措施 术后 1 卧位与休息 麻醉作用消失 血压平稳后 可取半卧位 膀胱全切除术后 卧床8 10日 避免引流管脱落出现漏尿 2 观察病情 监测生命体征 意识 面色 尿量和尿色 引流液的颜色和量等 尤应注意有无术后出血迹象 膀胱全切除回肠膀胱术后 应分别观察和记录两侧肾的排尿量 以对肾功能进行较为准确的评估 护理措施 术后 3 饮食和营养 经尿道膀胱肿瘤电切者 术后6小时即可正常进食 膀胱
11、部分切除和膀胱全切双输尿管皮肤造口术者 待肛门排气后 开始摄入营养丰富的饮食 回肠膀胱术 可控膀胱术者 应按肠吻合术后 指导病人进食 禁饮食期间 给予静脉输液和营养支持 开始饮食后 还应告知病人多饮水 以增加尿量 冲刷尿路 4 预防感染 遵医嘱使用抗菌药物 并观察药物的副作用 护理措施 术后 5 引流管的护理 按常规做好引流管护理 但应注意 1 带多种引流管时 应贴好标签 分别记录引流情况 2 回肠膀胱或可控膀胱术后 因肠黏膜分泌黏液易堵塞引流管 应注意定时挤压 促进黏液排出 有贮尿囊者可每4小时用生理盐水冲洗一次 3 输尿管皮肤造口术后 若皮肤乳头成活良好 术后2周可拔除输尿管引流管 回肠膀
12、胱术后 术后10 12日拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管 改为佩带皮肤接尿器 可控膀胱术后 8 10日拔除肾盂输尿管引流管 12 14日拔除贮尿囊引流管 2 3周拔除输出道引流管 训练自行导尿 行膀胱全切回肠代膀胱病人的护理 1 保护瘘口周围皮肤的清洁和干燥 观察造瘘口的情况 病人术后在右下腹壁上置一个暂时性的尿液收集袋 尿袋底部出口与蓄尿袋的导管相连接 造瘘袋须与皮肤粘贴密合 以避免尿液渗入周围皮肤 而引起皮肤刺激的现象 造瘘袋开口的大小约仅大于造瘘口3mm 且在配戴造瘘袋之前先粘贴皮肤保护物 评估瘘口周围皮肤 护理措施 术后 6 膀胱灌注化疗 让病人排空膀胱后 安置仰卧位 用50ml注射器
13、 将化疗药物稀释至40 50ml备用 按无菌操作插入一次性导尿管 将化疗药物注入膀胱 指导病人每15分钟更换一次体位 俯卧 仰卧 左侧卧 右侧卧 使药物与膀胱壁充分接触 以发挥更好的疗效 药物在膀胱内保留2小时后 嘱病人自行排出 若病人有尿频 尿急 尿痛症状 应暂停灌注化疗 以防尿管刺激尿道和膀胱加重上述症状 健康教育 1 康复指导 指导病人适当锻炼身体 加强营养 增强体质 自我调节情绪 逐渐接受和适应新的排尿方式 定期进行肝 肾 肺等脏器检查 以及早发现转移病灶 腹部佩带接尿器者 应保持局部皮肤清洁 防止接尿器的边缘压迫造瘘口 并定时更换集尿袋 可控膀胱术后 开始每2 3小时导尿一次 逐渐延
14、长至每3 4小时一次 导尿时要保持清洁 定期用生理盐水冲洗贮尿囊 清除粘液及沉淀物 以防发生上行感染 健康教育 2 后续治疗经尿道电切或膀胱部分切除术后 应遵医嘱接受膀胱灌注化疗 以预防复发 一般术后半月开始灌注 开始每周灌注1次 共6次 以后每月1次 持续两年 期间还应定期进行膀胱镜检查 一旦发现复发 应及时采取进一步治疗 化疗期间 应定期检查血常规 以及早发现和处理骨髓抑制 思考题 患者 男性 62岁 在无明显诱因下 反复出现无痛性血尿2个月 他很焦虑 要求医生查明原因 根据症状首先考虑的是A泌尿系结石B泌尿系结核C泌尿系肿瘤D泌尿系感染E前列腺增生 Casestudy 患者 吴先生 男性 60岁 已婚 半年前开始无明显诱因下出现无痛性全程肉眼血尿 暗红色 伴有血凝块 一次即好转 未治疗 约2个月前再次出现全程肉眼血尿 量较前多 来院就诊 B超提示 膀胱占位 双肾无积水 于5月7日入院 入院后评估生命体征正常 患者心情紧张 不断询问自己的疾病是否能治好 膀胱镜示膀胱癌 拟行手术处理 患者平时吸烟1包 天 不饮酒 经过积极术前准备 于5月16日在全麻下行全膀胱切除加回肠原位尿道吻合术 术后给予补液 抗炎 膀胱冲洗 耻骨后负压球引流 胃肠减压 主诉切口疼痛较剧 咳嗽 痰液粘稠 不易咳出 问题 膀胱冲洗的护理 术后护理诊断和目标及护理措施 谢谢
