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1、遗传性肾小球疾病 病例 遗传性肾小球疾病是一组具有基因突变背景 主要累及肾小球的疾病 除累及肾脏外 常伴身体其他器官受累 狭义的遗传性肾炎指Alport综合征 AS 广义的还包括Fabry病 先天性肾病综合征 薄基膜肾病 指甲一髌骨综合征 部分或全身脂肪发育不良等遗传性肾小球疾病 Chapter 1 概念 以肾小球足细胞病变为主的先天性肾病综合征 以及以肾小球基底膜病变为主的遗传性疾病 Alport综合征和薄基底膜肾病 先天性肾病综合征 先天性肾病综合征指生后3个月内发病的肾病综合征 本病预后差 大多于6月 1岁内死于并发感染 如能存活至2 3岁常死于尿毒症 故应力争产前明确诊断以考虑是否终止
2、妊娠 Alport综合征 Alport综合征又称遗传性肾炎 家族性肾炎 遗传性进行性肾炎 其临床表现由Alport等於1927年首先描述 发现在一家族三代人中许多人出现血尿 感音性耳聋 进行性肾衰 部分并伴眼部的病变 1961年Williamson等正式将本症候群称之为Alport综合征 又称耳 眼 肾综合征 AS患者 型胶原a链分布特点AS是一基底膜病 型胶原是构成基底膜的主要成分 型胶原是由三条a链构成的一个三螺旋分子 由中央螺旋区 氨基端73区及羧基端膨大的非胶原区 NCI 区三部分组成 两个 型胶原分子以端端连接或端侧吻合及四个 型胶原分子以侧侧吻合方式组成一个网状结构 形成基底膜的支
3、架 到目前为止 已发现6种不同a链 分别称al a6通过特异的免疫组化染色发现 除al a2链广泛分布于所有基底膜外 a3 a6链均呈局限性分布 GBM上a3 a6链均有沉积 而表皮基底膜 EBM 上只有a5 a6链沉着 虽然目前尚无人群中确发病率的报道 但该病并不是一个罕见病 资料显示人群发生Alport综合征的基冈频率为1 5000 10000 终末期肾病中Alport综合征占0 2 5 约占儿童慢性肾衰竭患者的3 占各年龄段接受肾移植患者的0 6 2 3 但是在持续性血尿患者 尤其是在患儿中 Alport综合征占11 27 AS发病机制对于基因突变如何引起AS 目前还不清楚 研究者推测可
4、能是由于基因突变导致a链生成异常 以致破坏 型胶原分子的形成 从而改变了基底膜的结构 影响到肾小球滤过率及晶体内张力 以致肾功能下降及晶体变形 S耳病变发病机制国外研究者运用脑干听力激发试验将病变定位于耳蜗 型胶原a链分布研究显示耳蜗螺旋韧带 螺旋嵴 基底膜等部位有a3 4 5 链分布 所以不同a链相关编码基因突变同样可导致耳蜗病变 引起听力下降 AS眼病发病机制研究发现晶体囊壁 Descennet膜 支持角膜内皮细胞的基底膜 和内界膜 支持视网膜上皮细胞的基底膜 上均有 型胶原a3 4 5 链沉积 故可以一个机制来解释眼和肾脏的病变 AS是由于编码肾小球基膜的主要胶原成分 型胶原基因突变而产
5、生的疾病 基因突变的发生率约为1 5000 1 10000 80 85 患者表现为x连锁显性遗传 XLAS 其次为常染色体隐性遗传 ARAS 极少数患者表现为常染色体显性遗传 ADAS 遗传方式性连锁显性遗传 XD 性连锁显性遗传最常见 约占80 由于致病基因在x染色体上 故遗传与性别有关 家系中女性患者多于男性患者 在病情上男重于女 但也有极少数女性XD AS患者发展为肾功能衰竭 X连锁AS伴弥漫性平滑肌瘤 AS DL AS DL是AS的变异型 常染色体显性遗传 AD AD约占As患者的10 15 由于致病基因在常染色体上 故遗传与性别无关 患者病情轻重也与性别无关 常染色体隐性遗传 AR
6、1981年以后才有此遗传方式的报道 但很少 具有临床症状的患者常为近亲婚配的子女 为隔代遗传 男女病情均较重 常染色体隐性遗传AS是由于位于2号染色体的 型胶原a3或a4链的基因COL4A3或COL4A4发生突变所导致的 临床及病理表现1 尿检异常血尿是本病最早最常见的特征性表现 发生率为100 大多为肾小球性血尿 多在6岁时发生 最早新生儿就可出现 表现为镜下或肉眼血尿 初为间歇性发作 后呈持续性并逐渐加重 x连锁显性遗传型Alport综合征男性患者均会出现蛋白尿 随年龄增长或血尿出现而表现为持续蛋白尿 甚至出现肾病范围蛋白尿 蛋白尿发生率为40 50 蛋白尿大多在l0岁时开始出现 常随病情
7、而加重 有30 40 病人可发生肾病综合征 2 肾功能不全大多数AS者发生肾功能不全 其中XD AS患者往往男性病人重 发生肾衰较早 常在20 30岁进入终末期肾衰 大多在40岁前死于尿毒症 而女性病人发病较晚 病情较轻 大部分病人往往仅有尿常规变化 而肾功能损害轻微或进展极其缓慢 其余遗传方式所致的AS则男女间无明显差别 3 耳聋Alport综合征患者听力障碍表现为感音神经性耳聋 sensorineuralhearingloss 发生于耳蜗部位 耳聋为进行性 两侧不完全对称 初为高频区听力下降 须借助听力计 audiometry 诊断 渐及全音域 甚至影响日常的对话交流 x连锁显性遗传型Al
8、port综合征男性发生耳聋的几率高于女性 发生年龄也较女性早 轻者需用测听器检出 重者可完全失去听觉 听力多于6 10岁开始减退呈进行性加重 男性多见 4 眼病发生率为10 20 前圆锥形晶状体及黄斑周围点状和斑点状视网膜病变及视网膜赤道部视网膜病变 具有诊断意义的眼部病变 前圆锥形晶状体表现为晶状体中央部突向前囊 患者表现为进行性近视 甚至导致前极性白内障或前囊自发穿孔 5 弥漫性平滑肌瘤 diffuseleiomyomatosis 某些青少年型Alport综合征家系或患者伴有显著的平滑肌肥大 食管 气管和女性生殖道 如阴蒂 大阴唇及子宫等 为常见受累部位 并出现相应症状 如吞咽困难 呼吸困
9、难等 Alport综合征伴弥漫性平滑肌瘤者均为x连锁显性遗传型 但杂合子的女性很早即已表现平滑肌肥大 此现象的具体发生机制尚不明确 6 血液系统异常椭圆形红细胞增多症 巨血小板 血小板异常伴白细胞包涵体等 7 病理表现光镜改变AS肾组织的光镜无特异性 表现多样 疾病早期或5岁以前 肾小球和肾血管基本正常 仅可发现胚胎肾小球 5岁以上患者可出现系膜和毛细血管袢改变 小管间质病变往往同时存在 约40 肾组织标本可有间质泡沫细胞 此改变不具诊断意义 但若发现间质泡沫细胞 应注意有无AS可能 需作进一步检查 特别是临床上无肾病综合征表现者 免疫荧光检查免疫荧光 IF 大多为阴性 这从一方面提示AS的发
10、病与免疫机制关系不大 少数标本系膜区 毛细血管壁可有IgA IgG IgM C3 C4等局灶节段颗粒样沉积 IF可有助于AS与IgA肾病和其它免疫介导的肾小球疾病相鉴别 电镜改变电镜改变也是多种多样的 特征性的病理改变只有在电子显微镜下才可以观察到 典型病变为肾小球基底膜出现广泛的增厚 变薄以及致密层分裂的病变 随着对AS认识的逐渐深入 关于该病的诊断标准也经历了几个阶段 1 自1927年Alport描述并命名本病始 其后40年始终以 血尿 耳聋 肾衰竭家族史 这一临床综合征标准诊断本病 2 20世纪70年代电子显微镜技术的应用揭示了本病GBM具有典型的超微结构改变 即GBM呈极不规则外观 G
11、BM弥漫性增厚或增厚与变薄相间 致密层劈裂 分层 篮网状改变 在此基础上 Hinter等提出了诊断AS的4条标准 即血尿或慢性肾衰竭或二者均有的患者 如果符合下列4项中的3项便可诊断 1 血尿或慢性肾衰竭家族史 2 肾活检电镜检查有典型改变 3 进行性感音神经性耳聋 4 眼部改变 然而 研究表明 有45 55 的AS患者有耳聋 眼部异常的发生率仅为30 40 因此Flinter这一标准过于严格 不少患者将被漏诊 3 1996年Gregory等在综合前人研究的基础上提出诊断AS的10条标准 若诊断AS家系 直系家庭成员需符合4条标准 并非同一人必须具备所有4条标准 当考虑旁系成员或仅表现为不明原
12、因血尿 ESRD或听力障碍的极个别个体时应十分慎重 当判断AS家系中家庭成员是否受累时 如果该个体符合相应遗传型 且符合标准2 10条中的1条 可作拟诊 符合2条便可诊断 对于无家族史的患者的诊断 至少应符合表中的4条指标 最近美国学者又提出了诊断Alport综合征的 2 6 标准 即符合以下6条中的2条标准 即可以诊断Alport综合征 血尿家族史 男性进展至终末期肾病 电镜检测到特Alport综合征诊断标准肾炎家族史 或先证者的一级亲属或男性亲属中有不明原因的血尿 持续性血尿 无其他遗传性肾脏病的证据 如薄基底膜肾病 多囊肾或IgA肾病3 双侧2000 8000Hz的感音神经性耳聋 耳聋呈
13、进行性 婴儿早期正常 但多在30岁前出现4COL4A4或COL4A5基因突变5 免疫荧光检查显示肾小球和 或 皮肤基底膜完全或部分不表达Alport抗原决定簇6 肾小球基底膜的超微结构广泛异常 尤其是增厚 薄和分裂7眼部病变 包括前圆锥形晶状体 后囊下白内障和视网膜斑点等8先证者或至少两名家系成员逐渐发展至终末期 肾病9巨血小板减少症 或白细胞包涵体10食管和 或 女 性生殖道的弥漫性平滑肌瘤表11 3 2Alport综合征诊断标准征性的GBM增厚和分层 进行性 高频区 感音神经性耳聋 前圆锥形晶状体和黄斑周围斑点 型胶原a3 a4和a5链在基底膜表达异常 编码 型胶原a3 a4和a5链基因突
14、变 诊断标准包括临床病理和基因两个水平的诊断 临床病理方面的诊断要点 1 阳性家族史 2 临床上存在肾脏病 血尿 进行性肾功能不全 耳病 眼病 3 肾组织病理电镜检查示GBM广泛变厚 撕裂 并常与变薄的GBM共存 4 免疫荧光法检查 胶原表现为阴性或节段浅染 治疗1 药物干预尽管目前关于药物干预尚无理想结论 但初步研究显示有一定的效果 已用于Alport综合征试验性治疗的药物有环孢素A CsA 和血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI CsA在治疗Alport综合征患者大量蛋白尿方面有积极而持久的作用 并且能延缓肾小球纤维变性 从而延缓发展到终末期肾病的进程 且未发现明显的毒副作用 少许临床实验研究
15、和动物模型研究都显示ACEI对Alport综合有一定的治疗作用 能减少尿蛋白的分泌 保护肾小球滤过功能 延缓肾脏病变的进展 2 肾移植肾移植对于Alport综合征进展至终末期肾病的患者 肾移植是有效的治疗措施 然而国外报道3 5 接受肾移植的Alport综合征患者移植后体内对被移植肾的正常GBM产生抗体 进而发生抗GBM肾炎 致使移植肾失败 此外 还有报道因移植后发生抗GBM肾炎 移植失败者再次移植仍可再次发生抗GBM肾炎 我国尚未见报道Alport综合征患者移植后发生抗GBM肾炎的病例 3 基因治疗各种遗传型Alport综合征突变基因的确定及基因治疗Alport综合征动物模型的的研究取得了一
16、定的结果 为基因治疗的临床应用奠定了一定基础 但目前基因治疗仍存在一系列问题 如基因转染效率不高 靶基因的导人途径和时机的选择 体内生存时间 病毒等载体的安全性及靶基因导入后的调控等问题都未能很好解决 因此Alport综合征的基因治疗用于临床尚需待以时日 薄基底膜肾病 familialrecurrenthematuriasyndrome 又称家族性再发性血尿 良性家族性血尿 家族性血尿综合征 家族性复发性血尿综合征 以反复血尿 肾功能正常和阳性家族史为临床特点 病理特点为肾小球基底膜变薄 本病常为家族性 可能是常染色体显性遗传病变 其唯一的组织病理学发现是肾小球基底膜弥漫性变薄 正常基底膜宽度为300 400nm 而在本病仅为150 225nm 流行病学本病是近年始被注意到的家族性遗传性疾病 在1986年全国21省市地区儿科22 4291万名儿童尿过筛检查中 共发现本症18人 占受检人数的0 08 国外一些回顾性的分析 占肾活检病人的9 11 有报告在持续镜下血尿患者中 本征占26 51 本病可见于各年龄组 男女均可罹患 一般统计 男女比例为1 2 1 3 发病机制良性家族性血尿的病因
