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1、糖尿病慢性合并症与伴发病 目录 一 糖尿病与血脂异常 二 糖尿病与高血压 三 糖尿病合并冠心病 四 糖尿病合并脑血管病 五 糖尿病眼病 六 糖尿病肾病 七 糖尿病神经病变 八 糖尿病胃肠病 九 糖尿病与口腔疾病 十 糖尿病足溃疡与坏疽 十一 糖尿病骨关节病 十二 糖尿病勃起障碍 十三 糖尿病合并肺结核 糖尿病与血脂异常 2型糖尿病血脂异常的表现 甘油三酯升高高密度脂蛋白胆固醇降低小而密低密度脂蛋白胆固醇增加 继发或合并因素所致血脂异常甲状腺功能减退症肾病综合征慢性肾功能衰竭阻塞性肝病家族遗传性脂代谢疾病药物噻嗪类利尿剂糖皮质激素 受体阻滞剂等 糖尿病血脂控制目标 亚太地区2型糖尿病政策组200
2、2年制定 注 美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是 2 6mmol L 血脂异常的治疗 营养原则的主要内容 亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定 血脂异常的治疗 调脂药物的作用 美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告 血脂异常的治疗 调脂治疗的选择 有冠心病或大血管疾病 LDL C 2 60mmol L LDL C2 6 3 35mmol L 生活方式调整 高LDL C的治疗 无冠心病或大血管疾病 生活方式调整 药物治疗首选他汀类 次选胆酸结合树脂或非诺贝特 LDL C 3 35mmol L 美国糖尿病协会推荐 血脂异常的治疗 调脂治疗的选择高TG的治疗 首先改变生活方式 减轻体
3、重 限制饮酒和严格控制血糖可选择TG在2 3 4 5mmol L时开始药物治疗首选贝特类药物 他汀类在治疗高TG伴高LDL C时有一定疗效甘油三酯 5 6mmol L时 应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎低HDL C血症的治疗 减轻体重 运动 禁烟和控制血糖烟酸类药物能有效升高HDL C 应谨慎使用 还可选用贝特类 美国糖尿病协会推荐 高LDL C合并TG的治疗 控制血糖他汀类药物 LDL C已达标TG 2 3mmol L 贝特类或与他汀类合用 TG 5 6mmol L 贝特类降低TG防止急性胰腺炎 TG 5 6mmol L降低LDL C 血脂异常的治疗 调脂治疗的选择 美国糖尿病协会推荐 二
4、 糖尿病与高血压 糖尿病合并高血压的特点 1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压2型糖尿病往往合并原发性高血压高血压和糖尿病并存时 患心血管疾病的概率估计达50 心血管疾病死亡的风险也显著升高 StamlerJetal DiabetesCare1993 16 434 444 200 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 120 120 139 收缩压 mmHg 140 159 160 179 180 199 非糖尿病 n 342 815 糖尿病 n 5 163 糖尿病合并高血压的危害收缩压和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中 心血管死亡率 每万人年 影响高血
5、压患者预后的危险因素及其定义 中国高血压防治指南 试行本 1999 量化估计预后的危险分层 血压 mmHg 中国高血压防治指南 试行本 1999 量化估计预后的危险分层 危险分层 根据10年随访发生主要心血管事件的危险性低危 15 中危15 20 高危20 30 很高危 30 中国高血压防治指南 试行本 1999 治疗 治疗目的减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生保护易受高血压损伤的靶器官减少致死 致残率 提高病人的生活质量 延长寿命 治疗 控制目标一般控制目标为血压1g 血压应130 80mmHg开始干预开始治疗后应密切监测血压控制情况 以确保控制达标 治疗 非药物治疗戒烟减重节制饮酒限制钠
6、盐优化饮食结构加强体力活动缓解心理压力 治疗 药物治疗原则主张小剂量单药治疗 如无效采取联合用药 一般不主张超常规加量在控制达标的同时 兼顾靶器官保护和对并发症的益处避免药物副作用 如对靶器官 代谢的不良影响 治疗 降压药物适应症 禁忌症及副作用 治疗 目前被推荐的联合用药方案包括 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与 阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂利尿药与 阻滞剂 糖尿病与动脉粥样硬化疾病 三 糖尿病合并冠心病 四 糖尿病合并脑血管病 引起糖尿病心血管并发症的危险因素 高血糖高血压血脂异常吸烟微量白蛋白尿 三 糖尿病合并冠心病 糖尿病是冠心病等危症
7、 10年内患CHD危险 20 患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高 冠心病常见的临床类型 慢性稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死 糖尿病合并冠心病的特点 糖尿病是冠心病等危症糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病并发冠心病者高达70 以上约80 的糖尿病患者死于心血管并发症 其中75 死于冠心病 为非糖尿病的2 4倍糖尿病并发冠心病时病理改变较严重 其临床表现 治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同 慢性稳定型心绞痛治疗要点 无禁忌症时服阿司匹林75 300mg 日无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用 阻滞剂伴有左室收缩
8、功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制低密度脂蛋白胆固醇 2 6mmol L 可用他汀类调脂药物 慢性稳定型心绞痛治疗要点 舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛若 受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂必要时选用冠脉搭桥术 经皮冠脉血管成形术或支架植入必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值 急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死 急性冠状动脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 非ST段抬高心肌梗死 急性冠状动脉综合征 早期危险分层心绞痛症状 体征12导心电图心肌损伤的生化标记物 肌钙蛋白T或I 或测肌酸磷酸激酶 高敏C反应蛋白其他炎症指标 发
9、生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度评估 低危 无静息痛和夜间痛心电图正常或无变化高危 持续胸痛 20分钟肺水肿 心绞痛伴有奔马律 肺底啰音新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变 低血压 ST段动态改变 1mv中危 非低危 非高危病人即属于中危预后 心绞痛迅速加剧 原有心肌梗死及肌钙蛋白T升高 高敏C反应蛋白显著升高提示预后较差糖尿病患者胸痛症状常不明显 甚至无症状 但病理改变严重 都属于中危或高危病人 急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死处理 缺血治疗 硝酸甘油 舌下含服 口喷或静脉滴注 阻滞剂 进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服血管紧张素转换酶抑制剂
10、 糖尿病及左室收缩功能障碍者血小板与抗凝治疗 首选阿斯匹林 不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多抗凝药物可选普通肝素 低分子肝素 急性冠状动脉综合征 经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择 糖尿病患者多属高危 冠状动脉常为弥漫性病变 2支或3支病变多见 首选冠脉搭桥术若为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术 糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的处理特点 有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似 但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差2支或3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术阿斯匹林 阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂
11、的应用均较非糖尿病病人得益大 四 糖尿病合并脑血管病 脑血管病 脑血管病定义 是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变出血性脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血等缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作脑梗死栓塞性脑梗死血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死脑卒中 是指一组以突发的 局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病 糖尿病合并脑血管病的特点 脑出血的患病率与非糖尿病人群相近 而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素糖尿病患者脑卒中的死亡率 病残率 复发率较高 病情恢复慢 临床表现 诊断和鉴别诊断 由于清晨血糖 血压均有增高的趋势 缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨缺血性脑血管病的临
12、床表现轻重不一 病情演变不尽相同缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致 病史 糖化血红蛋白 糖尿病的特异性并发症有一定参考价值实验室和特殊检查包括脑部CT 必要时脑MRI 心电图 血生化 全血计数 凝血项目检查等 急性期治疗策略 评价 诊断和接诊 紧急药物治疗 静脉溶栓 预防复发防止并发症 可能的药物治疗 动脉溶栓GPIIb IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法 0小时 0 3小时 3 8小时 8 48小时 早期治疗 对重症患者注意监护 保持呼吸道通畅 控制体温升高 防治感染 注意营养支持对高血压的处理应谨慎 避免使用容易迅速降压的药物脑梗死发病在3小时
13、以内 符合溶栓适应证者 使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂阿斯匹林抗血小板治疗 预防脑卒中复发抗凝治疗 防止深静脉血栓形成和肺栓塞防止和控制脑水肿 不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿 早期治疗 对高血糖的处理在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前 避免使用含糖液血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖理想的目标是使血糖控制在 16 6mmol L 一般认为应将血糖控制在理想水平治疗时注意监测血糖 及时调整胰岛素用量 避免血糖波动过大 防止低血糖发生 颈动脉狭窄时的血压调控 SBP mmHG 糖尿病脑卒中防治原则 循证医学的结果表明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生控制血糖 基础 减
14、轻胰岛素抵抗 大血管疾病危险因素的防治严格控制血压 益处可能更大颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低纠正血脂异常 他汀类药物可减少脑卒中的发生抗血小板功能药物的应用调整生活方式合理体重戒烟 五 糖尿病眼病 临床表现和危害 糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变角膜异常虹膜新生血管视神经病变青光眼白内障 糖尿病视网膜病变分型 背景型 轻度 出血点和微动脉瘤较少中度 出现棉絮斑和视网膜内微血管异常重度 静脉串珠样改变 视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限增殖型 出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织的增殖黄斑水肿 黄斑区局部视网膜增厚 水肿区内有微动脉瘤 周围有
15、硬性渗出 黄斑部可出现黄斑囊样水肿 糖尿病视网膜病变早期荧光图 糖尿病视网膜病变硬性渗出与无灌注区 糖尿病视网膜病变荧光图 治疗 治疗目标 最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤制定随诊计划 按视网膜病变程度制定随诊计划 治疗 光凝固治疗主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿临床有意义的黄斑水肿是发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚硬性渗出出现在中心凹周围500 范围视网膜水肿出现在中心凹500 范围 治疗 糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗适应症不吸收的玻璃体积血牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引孔源混合性视网膜脱离进行性纤维血管增殖眼前段玻璃体纤维血管增殖红
16、血球诱导的青光眼黄斑前致密的出血等 治疗 糖尿病患者的白内障手术白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快 建议对白内障手术前 眼底检查尚能看到黄斑水肿 严重背景性或增殖性视网膜病变时 先进行全视网膜光凝治疗如果晶体混浊严重 白内障术后第二天应检查眼底 若存在黄斑水肿 严重背景性或增殖性视网膜病变时 行全视网膜光凝治疗 采用严格的血糖 血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展糖尿病视网膜病变的药物治疗目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物 预防与治疗 采用严格的血糖 血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展糖尿病视网膜病变的药物治疗目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物 六 糖尿病肾病 糖尿病肾病的表现及分期 糖尿病肾病诊断 早期糖尿病肾病糖尿病病史数年 常在6 10年以上 出现持续性微量白蛋白尿 UAE达20 200 g min或30 300mg d或尿白蛋白 肌酐30 300mg g 临床糖尿病肾病如果病史更长 尿蛋白阳性甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征注意 必须除外其它肾脏疾病 必要时需做肾穿刺病理检查 糖尿病肾病的预防措施 积极控制高血糖 高
