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1、新生儿呼吸系统疾病 RespiratoryDisorders 目的与要求 掌握新生儿常见呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断要点 熟悉各呼吸系统疾病的发病机制 了解相关辅助检查的意义及价值 主要内容 一般介绍常见的症状与体征各种常用的辅助检查肺透明膜病新生儿肺炎 胎粪吸入综合症 常见症状 呼吸困难 dyspnea 呼吸急促 tachypnea 呼吸暂停 apnea 口吐白沫呻吟 grunting 常见体征 紫绀 cyanosis 鼻扇 nasalflaring 三凹征 triplerestriction 新生儿肺透明膜病 HyalineMembraneDisease HMD 新生儿呼吸窘迫综合症 Ne
2、onatalRespiratoryDistressSyndrome NRDS 目的与要求 掌握HMD的发病机理掌握HMD的诊断与鉴别诊断要点了解HMD的预防与治疗原则 重点与难点 重点 HMD的诊断与鉴别诊断难点 HMD的诊断原则 目录 定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防 定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防 病因及发病机理 系因各种因素所致的肺泡表面活性物质的不足 从而使新生儿出生后肺泡不能迅速有效的扩张 并出现进行性加重的呼吸困难 其特点为发病时间早 症状渐加重 X线胸片有广泛性充气不足的改变 是新生儿最危险的死亡原
3、因之一 定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防 胎龄愈小 发病率愈高 RDS发病与年龄关系 定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防 PS缺乏是RDS的根本原因PS产生PS成分PS作用RDS的病理生理 病因和病理生理 表面活性物质 pulmonarysurfactant PS 产生 II型肺泡上皮细胞成分 脂蛋白 其中脂类为主要成分 蛋白类为重要成分作用 降低肺泡表面张力 维持必要的肺泡功能残气量 PS作用 肺泡表面张力 肺泡内液 气界面 使肺泡缩小Laplace定律 肺扩张压 r一定时 T P T一定时 r P PS作用 PS
4、正常吸气末 呼气末 PS缺乏吸气末 呼气末 窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿 IDM 早产 肺泡PS 肺泡不张 PaCO2 通气 V Q PaO2 严重酸中毒 肺毛细血管通透性 气体弥散障碍 透明膜形成 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防 RDS易感因素 定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防 进行性加重的呼吸窘迫 12hrs内 鼻扇和三凹征呼吸快 RR 60 min 呼气呻吟发绀胸廓扁平 肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转 原因 恢复期肺顺应性改善 肺动脉压力下降 发生导管水平
5、的左向右分流症状 喂养困难 呼吸暂停 酸中毒体征 心率增快或减慢 心前区搏动增强 水冲脉 胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音 严重者可出现左心衰竭 动脉导管开放 PDA 定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防 实验室检查 胸片 双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影 RDS胸片 肺野颗粒状阴影和支气管充气征 RDS胸片 白肺 RDS胸片 病理学改变 肺不张肺水肿肺血管淤血和出血上皮细胞坏死特征性的透明膜 诊断要点 早产儿多见 发病率与胎龄呈反比呼吸困难出现早 呈进行性加重呼吸音低 心音低 常有收缩期杂音血气分析提示严重的II呼吸衰竭影像学检查表
6、现为肺野透光度普遍降低 定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防 湿肺B组链球菌肺炎膈疝 多见足月儿 系肺淋巴或 和静脉吸收肺液功能暂时低下 生后出现呼吸增快 但吃奶佳 哭声响亮及反应好 重者也可有发绀 三凹征和呻吟等 听诊呼吸音减低 可有湿啰音 胸片显示肺气肿 肺门纹理增粗和斑点状云雾影 常见毛发线 一般24 48小时后症状缓解消失 湿肺 TTN 湿肺胸片 生后2小时见双肺细颗粒影 右肺更明显 24小时后以上改变消失 肺野正常 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎 母亲妊娠晚期有感染 羊膜早破或羊水有臭味史 临床及X线胸片表现与本病难以区别 机械通气时所需参数
7、较低 病程与RDS不同 B组链球菌肺炎 B组链球菌肺炎胸片 肺部表现与RDS不易区分 阵发性呼吸急促及发绀 腹部凹陷 患侧胸部呼吸音减弱甚至消失 可闻及肠鸣音 X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张 纵隔向对侧移位 膈疝 膈疝胸片 左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影 纵隔向对侧移位 定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防 治疗原则 1 维持生命体征稳定2 保证通气功能正常3 防止出现并发症 一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压 CPAP 常频机械通气其他PS替代疗法 保温保证液体和营养供应抗生素 生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗 保温置于自控式暖
8、箱内或辐射式抢救台上 保持皮肤温度36 5 监测体温 呼吸 心率 血压和血气 保证液体和营养供应第1天5 或10 葡萄糖液65 75ml d 以后逐渐增加到120 150ml d 并补充电解质 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养 热卡不足时辅以部分静脉营养 一般治疗 纠正酸中毒保持气道通畅 必要时进行正压通气 纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下 剩余碱 BE 负值 6时 需用碱性药 计算公式 5 碳酸氢钠ml数 BE 体重 0 5BE负值 6时 去除病因 改善循环 纠正低氧血症或贫血等 抗生素根据肺内继发感染的病原菌 细菌培养和药敏 应用相应抗生素治疗 严格限制入液量 并给予利尿剂 静脉注射消炎痛剂
9、量 每次0 2mg kg 首次用药后12 36小时再各用1次 每次0 1mg kg 共3次 机理 前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质 而前列腺素合成酶抑制剂 消炎痛 可减少前列腺素E的合成 有助于导管关闭 若药物治疗后PDA仍不能关闭 并严重影响心肺功能时应行手术结扎 PDA的治疗 指征吸入空气时 PaO2 50mmHg或经皮氧饱和度 TcSO2 90 方式鼻导管面罩头罩吸氧监测FiO2目标维持PaO250 70mmHg和TcSO290 95 氧疗 呼吸管理 是治疗HMD的重要方法之一 目的在于迅速改善患儿的通气不足而导致的全身缺氧症状 维持患儿的生命体征稳定 在抢救成功率提
10、高方面发挥了巨大的作用 随着NICU的建立和治疗水平的提高 机械通气已成为临床常用的治疗手段 CPAP 作用呼气末增加气体存留 FRC增加 防止呼气时肺泡萎陷 提高氧合及减少肺内分流 指征 有自主呼吸患儿 当PaCO2 60mmHg时 FiO2 0 4时 PaO2 50mmHg或TcSO2 90 有紫绀型先心病除外 轻型RDS频发呼吸暂停初调参数鼻塞CPAP5cmH2O FiO20 4 CPAP 参数调节幅度CPAP1 2cmH2O 次 最高可达8cmH2OFiO20 05 次 最高可达0 8维持血气PaO250 80mmHg或TcSO290 97 PaCO2 60mmHg撤离指征FiO2 0
11、 4及CPAP3cmH2O时 PaO2 60mmHg或TcSO2 92 指征FiO2 0 6时 PaO2 50mmHg或TcSO2 90 紫绀型先心病除外 PaCO2 60 70mmHg伴pH值 7 25严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节1或2个参数 常频机械通气 常频机械通气参数调节 适宜呼吸机参数判定临床上以患儿口唇 皮肤无发绀 双侧胸廓适度起伏 双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 撤离指征PIP 18 20cmH2O PEEP 2cmH2O 频率 10次 分 FiO2 0 4时 动脉血气正常 可转为CPAP CPAP PEEP
12、 维持治疗1 4小时 血气正常即可撤离呼吸机 低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机 其他 高频震荡呼吸机确切的临床效果尚有待于进一步证实ECMO对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效价格昂贵人员设备要求高 呼吸机 呼吸机治疗 常频通气 呼吸机治疗 高频振荡 作用改善肺顺应性 降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用 生后24小时内 气管内2 4次常用PSSurvanta 牛肺 Exosurf 人工合成 Curosurf 猪肺 PS替代疗法 表面活性物质替代疗法 PS治疗前PS治疗后 PS治疗前后的胸片比较 定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防 预防早产加强高危妊
13、娠和分娩的监护及治疗 对欲行剖宫产或提前分娩者 判定胎儿大小和胎肺成熟度 促进胎肺成熟对孕24 34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿 出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松 预防应用PS胎龄 28 30周的早产儿 对有气管插管者于生后30分钟内应用 若条件不允许争取24小时内应用 小结 本病为新生儿临床常见疾病之一病因 肺泡表面活性物质的不足并导致肺泡萎陷发病率与病情严重程度 与患儿出生时胎龄即肺组织发育成熟程度呈反比关系临床症状 进行性加重的呼吸困难 X线胸片 毛玻璃改变 支气管充气征 白肺等 复习 病例介绍 患儿A 男 胎龄25 3周 出生体重1250克 出生时Apgar评分9分 生后2
14、小时左右出现呼吸急促 呻吟 三凹征等症状 且逐渐加重 急送NICU后经头罩吸氧面色青紫未能缓解 血气分析显示严重呼吸性酸中毒 X线胸片见两肺野广泛低密度影 问题 1 该患儿的临床诊断 2 治疗原则 新生儿肺炎 NeonatalPneumonia 目的与要求 掌握各种新生儿肺炎的临床特点及诊断与鉴别诊断熟悉新生儿呼吸困难的处理原则熟悉人工呼吸器的应用指征熟悉常用氧疗的特点及使用 重点与难点 重点 MAS及其他肺炎的临床特点难点 肺炎与其他呼吸困难疾病的鉴别 讲授内容与要点 新生儿肺炎的分类及其病因感染性 吸入性肺炎的临床特点肺炎与其他呼吸困难病因的鉴别新生儿肺炎的处理原则呼吸管理 新生儿肺炎分类
15、 感染性肺炎吸入性肺炎 感染性肺炎 产前感染性肺炎 宫内感染性肺炎 产时感染性肺炎产后感染性肺炎 临床表现 症状 气急 呼吸费力 发绀 吐沫 呻吟等体征 吸气三凹征 肺部听诊可有呼吸音粗糙 减低或可闻及罗音 合并心衰时心率增快 心音低钝 肝脏肿大等实验室检查 血气分析多为呼吸性酸中毒或呼吸衰竭 产前产时产后病因羊水污染 血行消毒不严接触 血行 医源病原体G 菌 病毒G 菌 厌氧菌G 菌 病毒 支原体等发病时间较早 3天 治疗氨苄青 三代头孢 灭滴灵 青霉素类 大环内酯类 不同类型的新生儿肺炎诊疗要点 吸入性肺炎 羊水吸入综合症 AmnioticFluidspirationSyndrome 胎粪
16、吸入综合症 MeconiumAspirationSyndrome MAS 奶汁吸入综合症 MilkAspirationSyndrome AFASMASmAS病因窒息 轻 窒息 重 喂养不当发病时间较早较早较迟临床表现较轻进行性加重可轻可重肺部体征不明显明显多不明显X线胸片细颗粒影粗颗粒影 气肿斑片状影血气分析轻度改变II型呼衰可轻可重 不同性质吸入综合症的特征及鉴别诊断 胎粪吸入综合症 MeconiumAspirationSyndrome MAS 发病机制 宫内窒息喘息性呼吸肛门括约肌松弛胎粪排出MAS 病因及病理生理 胎粪的排出和吸入不均匀通气化学性炎症肺动脉高压 临床表现 胎粪污染 羊水 患儿体表 气道呼吸困难 出现早 程度重 进展快肺动脉高压 导致血液右向左分流并发症 气胸 脑损伤 电介质紊乱 多脏器功能障碍 辅助检查 实验室检查 血气分析 严重的低氧血症和高碳酸血症 II型呼衰 血液生化 血糖 电介质平衡紊乱其他检查 辅助检查 影像学检查 以肺不张 肺气肿并存为其特征性表现 也可仅以弥漫性浸润影或粗大颗粒影为主 病情重 病程长者可出现纵隔气肿 气胸等征象 诊断要点 足月或过期产
