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1、肝胆外科科室学习记录本五月份科室学习计划一览表学习时间学习内容主讲人2012-05-05腰椎穿刺术（操作）2012-05-12临床输血不良反应与输血感染2012-05-19我科患者抗生素应用的基本原则2012-05-26我科患者抗生素的选择科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人关云峰学习地点：肝胆外科学习时间：2012-05-05参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：腰椎穿刺术学习、培训内容： （一）适应证 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死
2、、蛛网膜下腔出血等。 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。 （二）操作方法 1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。 2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。 3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。 4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部
3、方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为46cm，儿童为24cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。 5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180mmH2O或4050滴/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。 6.撤除测压管，收集脑脊液25m
4、l，送验常规、生化及细菌培养等。 7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。 8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。 9.术后去枕仰卧46h，可避免术后低颅压性头痛。 （三）注意事项 1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。 2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。 3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。 （四）禁忌证 1.颅内压升高患者。2.休
5、克、衰竭或濒危病人；3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人李鑫学习地点：肝胆外科学习时间：2012-05-12参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：临床输血不良反应与输血感染学习、培训内容：临床发生输血不良反应与输血感染的报告程序一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，护理人员及时报告临床医师并用生理盐水维持通道。疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，积极治疗抢救的同时进行必要的核对、检查、保留输血器及血袋、封存送检临床发生输血不良反应与输血感染应填写输血反应报告
6、单反馈输血科，按有关规定进行处理。临床输血不良反应与输血感染的处理规范1.疑为输血不良反应与输血感染，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，再积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。（2）核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离
7、血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定。（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液及受血者血样一同送检验科进行细菌学检验。（6）尽早检验血常规、尿常规及尿血红蛋白。（7）必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。2.输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）存入病历中并及时登记在输血不良反应登记本中。临床输血不良反应与输血感染紧急处理预案1输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常。
8、准确无误方可输血。（1） 输血时，负责输血的医护人员代病历到患者的床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（2） 取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈振荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（3） 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（4） 输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密查受血者有无输血不良反应，如
9、出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，进行必要的核对、检查、保留输血器及血袋封存送检，并查找原因，做好记录。疑为输血不良反应与输血感染，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，（5） 及时报告上级医师，再积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：a) 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。b) 核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。立即抽取受血者血
10、液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。c) 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定。d) 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液及受血者血样一同送检验科进行细菌学检验。e) 尽早检验血常规、尿常规及尿血红蛋白。f) 必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。2输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）存入病历中。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培
11、训记录主持人陈金明主讲人孟凡宇学习地点：肝胆外科学习时间：2012-05-19参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：肝脏外科患者抗生素应用的基本原则学习、培训内容：外科患者使用抗生素有两个目的：一是预防可能发生的感染，二是治疗已经产生的感染。在以下几种情况下使用全身性预防性抗生素是有益的：有污染的手术，如胃肠道、胆道、呼吸道手术；严重创伤时的手术，伤口内组织坏死、污染明显，清创不能彻底；已有明确细菌污染或脓液的手术；感染高危患者的手术，包括营养不良、接受激素和（或）抗代谢药物治疗、糖尿病、伴缺血的肢体手术患者、有心脏瓣膜病的患者等；开颅手术、腹主动脉血管手术、永久性假体材
12、料植入手术等。对于气管切开、气管插管保留尿管、中心静脉插管的患者，抗生素对预防相应的肺部感染、泌尿系感染及全身感染是无效的。预防性抗生素对大多数开放性伤口一般也是无效的。使用预防性抗生素时，应根据抗生素的抗菌谱有针对性第选择对细菌高度敏感的药物，并保证术区内组织的药物浓度大于致病菌的最低抑菌浓度（MIC）。给药应在手术开始前1530钟内静脉注入，或手术前3060分钟肌内注射。药物的有效浓度应该覆盖整个手术过程，若药物半衰期短，可于术中、术后追加给药；术野污染严重时亦可追加给药。外科患者的治疗性抗生素是在患者有明确的外科感染的情况下使用的药物。选择致病菌敏感的药物，并保证感染部位的药物浓度大于致
13、病菌的最低抑菌浓度（MIC）也是治疗性抗生素使用的基本原则。在未获得致病菌培养及药敏结果前，药物的使用是一种经验性、不确切的治疗；然后应根据细菌培养和药敏结果进行调整。对于轻度感染的患者，可以采用口服抗生素治疗；重症感染患者，由于其全身不良反应的影响而无法预测胃肠道吸收情况，使体内药物浓度变得不稳定，因此应该使用静脉抗生素。多数外科感染患者均需要使用静脉抗生素。抗菌药物的剂量一般按体重计算，并结合患者年龄、肝肾功能、感染部位综合考虑另外，应注意：当严重感染患者，经积极抗生素治疗一周以上，发热等感染症状未减轻，应考虑合并真菌感染的可能。对外科感染抗生素治疗停药的一个较好指导原则是：根据临床检查确
14、认患者有明显的临床改善，包括精神状态改善、胃肠道功能恢复、自发性利尿等，且体温正常48小时或更长时间后，即可停药。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人于艳龙学习地点：肝胆外科学习时间：2012-05-26参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：我科患者抗生素的选择学习、培训内容：1每一类抗生素有不同的作用机制，一般将抗生素分为杀菌和抑菌两大类；繁殖期杀菌剂（-内酰胺类、万古霉素），静止期杀菌剂（氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素）；快速抑菌剂（氯霉素、红霉素、林可霉素），慢效抑菌剂（磺胺、TMP、环丝氨酸）。在未获得致病菌的病原
15、学检查结果前，一般应根据感染部位常见致病菌的种类选择相应敏感的抗生素。对于病原菌未明的严重感染、一种抗生素不能控制的感染或多种细菌引起的混合感染，常需联合用药。联合用药应该注意药物的相互作用，两大类抗生素联合应用可能产生协同、累加、无关和拮抗四种结果：一般情况下，繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂合用可以产生协同作用，是最理想的配伍；快速抑菌剂和慢效抑菌剂合用可获得累加作用；繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂合用可能产生拮抗作用。2.肝脏外科感染常见的致病菌 肠道杆菌（大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌）、不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、厌氧类杆菌。3.致病菌首选药物（1）葡萄球菌：青霉素、磺胺甲噁唑+甲基苄啶、苯唑西林、氯唑西林（用于
