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1、胆道肿瘤培训教材一、肝外胆管良恶性肿瘤【定义】胆管良性肿瘤非常罕见，约占胆道手术的0.10.2。除非引起胆绞痛、黄疸或胆管炎，否则难以发现。鉴别诊断困难，容易误诊。胆管良性肿瘤可分为三类：上皮性肿瘤，以乳头状瘤最常见，女性多见；非上皮性肿瘤则有神经瘤，平滑肌瘤；假性瘤，多为炎性假瘤，被认为可能是硬化性胆管炎或硬化性胆管瘤的早期阶段。【诊断】临床确诊困难，部分病人可有右上腹痛、黄疸、胆道出血、胆管炎等症状。主要根据B超及CT检查。【治疗】需手术治疗。应将肿瘤完全切除并包括部分胆管壁，将胆管直接吻合或胆管空肠吻合。对多发性乳头状瘤行胆管切除，肝管空肠RouxenY吻合术时，可将空肠盲端置于腹壁形成
2、窦道，日后可经窦道用胆管镜重复进行治疗。二、肝内胆管良恶性肿瘤【定义】胆管癌是指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。肝门部胆管癌多见。胆管癌以胆管细胞癌最常见。【诊断】主要临床表现为无痛性黄疸，包括陶土便，深色尿，巩膜黄染，皮肤黄染及搔痒等。除注意以上临床表现外，应做下列辅助检查。 1实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如总胆红素和直接胆红素明显升高，碱性磷酸酶升高。尿胆红素阳性。2B超检查：反复仔细的B超检查可显示扩张的胆管，梗阻的部位，甚至肿瘤。由于胆管扩张发生在黄疸之前，B超具有诊断早期胆管癌的价值。 3MRCP检查：能清楚地显示肝内外胆管的影像，显示病变的部位，明
3、显优于PTC、ERCP、B超和CT。4PTC：是诊断胆管癌的主要方法，它能显示胆管癌的位置和范围。5CT：胆管癌的CT基本表现为（1）显示为胆管癌之近端胆管明显扩张。接近肿瘤的胆管壁增厚，于增强扫描时胆管更清晰可被强化，管腔呈不规划的缩窄变形。一般可发现软组织密度的肿瘤影，其CT值为50Hu，增强扫描时被强化CT值为6080Hu。（2）肿瘤多数沿胆管壁浸润性生长。胆管壁增厚，边缘欠清晰，增强扫描时可被强化而易显示。少数呈息肉状或结节状向管腔内生长，结节为软组织密度。（3）肿瘤向腔处浸润扩展，管壁边缘模糊。常侵犯胆囊肝脏、毗邻的血管及淋巴组织。而呈不均密度软组织影，形态不规整，组织结构模糊，界限
4、不清。6ERCP：可直接观察十二指肠乳头，造影能显示梗阻远端胆管。7血管造影：血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除。8细胞学检查：在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜，可直接观察并钳取肿块活检。行PTC或PTCD时可抽取胆汁行细胞学检查。【治疗】一、手术切除是主要的治疗手段，根据肿瘤部位采取不同的手术方式。1、对于下1/3段胆管癌，其治疗原则同壶腹部癌，行胰十二指肠切除术。2、中1/3段胆管癌应切除肿瘤，淋巴结清扫肝十二指肠韧带骨骼化，肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合术。具体方法：手术切除十二指肠以上的肝外胆管、胆囊，包括肿瘤在内的左、右肝管，清扫肝十二指肠韧带内淋巴结和脂肪组织，必要时
5、切除患侧肝叶或肝方叶，行肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合术。二、肝门部胆管癌故息性手术：胆肠内引流术是首选的姑息手术方法。不少无法切除的病例仅能置管引流。常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管、U形管或内支撑导管。T形管经胆总管或经肝引出均可。非手术置管引流常用的方法为PTCD，也可经PTCD窦道扩大后放置内支撑管。穿过狭窄段。三、放疗：术中放疗、术后定位放疗及分期内照射等。根治性剂量照射放疗，对晚期胆管癌有一定的效果，因其可使癌细胞变性、坏死与抑制其生长，可延长晚期胆管癌病人的生存期。三、胆囊癌【定义】胆囊癌临床上较为少见。由于B超，CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高。【诊断】胆囊癌病人临床上缺乏特异性表现。多数被误诊为胆囊炎、胆石症。这类病人在出现右上腹痛、右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。常于术中发现。B超、CT、肝动脉造影及内镜超声等现代影像学可提高术前准确率。【治疗】早期发现，早期诊断，及时手术根治切除是胆囊癌的唯一治疗原则。(1)单纯胆囊切除术(2)胆囊切除加区域淋巴结清除术(3)联合肝部分切除术(4)联合肝外胆管部分切除术(5)术后放疗化疗和中药治疗：放疗仅做为一种辅助手段应用于手术后或已无法切除的病例。化疗多用于术后辅助治疗【预后】胆囊癌的5年生存率甚低，约25；80以上的病人可死于1年之内。
