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1、肝胆外科科室学习记录本七月份科室学习计划一览表学习时间学习内容主讲人2012-07-07病历书写-电子病历基本要求2012-07-14气管插管术2012-07-21单纯性肝囊肿2012-07-28肝结核科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人史赢学习地点：肝胆外科学习时间：2012-07-07参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：病历书写-电子病历基本要求学习、培训内容：第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
2、。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修
3、改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第十四条 电子病历系统应当为病历
4、质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人关云峰学习地点：肝胆外科学习时间：2012-07-14参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：气管插管术学习、培训内容：1、禁忌症：喉头水肿、急性咽炎、喉头黏
5、膜水肿、咽部肿物等主动脉瘤压迫气管颈椎骨折脱位2、适应症：严重低氧或高碳酸血症。气道分泌物过多或出血需要反复吸引者。有上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。因诊断或治疗需要，在短时间内反复插入支气管镜者，为减少患者痛苦，使操作方便。3、 正确体位：在颈部屈曲和寰椎关节伸展体位下最易实行气管插管。4、检查气囊是否漏气。将气囊充气后放在无菌盛有灭菌蒸馏水的治疗碗内，无气泡逸出，证明气囊完好。麻醉润滑油润滑气管插管前半部，并插入金属导管芯，备用。使用简易呼吸器给100%氧，行人工呼吸数分钟，提高血氧饱和度至患者所能达到的最高值。5、用开口器打开患者口腔，在喉镜目视下将带有金属导管芯的气管
6、插管插入患者口腔、经过声门至气管内，迅速拔出金属导芯。充气囊8-10ml。6、如插管30 秒内未完成，须暂停，行人工呼吸，提高血氧饱和度后，再重新开始。7、 判断插管是否在气管内。（1）用简易呼吸器给较大容量送气，听诊双肺闻及明显呼吸音；（2）用简易呼吸器给较大容量送气，有无胸廓起伏。3）胃部听诊无气过水音；（4）呼出气二氧化碳监测波形改变；（5）观察患者氧合改善情况，改善良好证明在气道内。8、放入牙垫，妥善固定插管，清除气道内分泌物，接呼吸机。9、拍胸片，确定插管是否在隆突上1-2cm。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人李鑫学习地点：肝胆外
7、科学习时间：2012-07-21参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：单纯性肝囊肿学习、培训内容：【定义】单纯性肝囊肿（simple cysts）约20为多房。囊内被覆着有分泌功能的柱状上皮组织。囊液可能是浆液性、粘液性、血性、胆汁样或乳糜样，多清亮透明，囊肿与胆管系统不交通。【诊断】单纯性肝囊肿一般无症状。巨大的肝囊肿可有邻界脏器受压症状，上腹部不适，胀满和疼痛。肝功能不受影响，血胆红素升高极少见。超声波和CT检查是最佳诊断方法。边界清楚的无回声区是囊肿典型超声波表现，CT显示囊肿为均匀低密度影像。【治疗】一、单发性小囊肿直径小于5cm或小而散在无临床症状的肝囊肿不需治
8、疗。巨大肝囊肿有明显压迫症状，囊肿迅速长大有恶性倾向，囊内出血和感染均是手术治疗的指征。二、手术可采取以下的方式（一）囊肿切除术：单纯性肝囊肿为非浸润膨胀性生长，囊肿的边界清楚，囊内有一定张力，囊肿全切除并不困难，术中注意囊壁和肝实质间血管、胆管的分离和结扎，特别是囊肿的滋养管，精心结扎和离断可避免术后出血和胆瘘。（二）囊肿去顶开窗术：切除肝脏面或膈面囊壁，用电刀、氩气刀或酒精彻底破坏残留囊壁上皮，也可获得良好效果。（三）囊肿空肠吻合内引流术：近年已不再应用。但囊肿与胆管系统相交通，仍可选择RouxenY囊肿空肠吻合术。（四）经皮囊肿穿刺抽吸囊液后注入酒精，其优点是安全可靠，可重复抽吸，并发症
9、少。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人孟凡宇学习地点：肝胆外科学习时间：2012-07-28参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：肝结核学习、培训内容：【定义】肝结核为体内肝外结核原发病灶，如粟粒性肺结核、开放性肺结核和肠结核等的继发性感染。患者多为青壮年。临床上以长期发热、乏力、消瘦，右上腹痛、肝肿大、血沉快、贫血等为特征。本病如早期确诊并积极治疗，预后一般良好。近年，由于抗结核药物的发展，肝结核的发生率已很少。肝胆外科收治的肝结核病例，多以“肝占位”收入院，术前明确诊断者极少。【诊断】一、临床表现及专科体检1、症状：
10、本病主要症状有发热、食欲不振、乏力，肝区或右上腹痛及肝肿大。发热多在午后、有时伴畏寒和夜间盗汗；有低热者也有弛张热者，高热可达3941。可有结核病史。2、体征：肝肿大是主要体征，半数以上有触痛、肝质硬，结节性肿块。可有黄疸、腹水。二、辅助检查1、实验室检查可有轻度及中度贫血，血沉增快，肝功能指标可有异常。结核菌素试验常阳性。2、X线检查肝区如有钙化斑，对诊断有价值，但需与肝棘球蚴病相鉴别。3、B超、CT有助于较大结核瘤或脓肿的定位诊断。4、肝穿刺活组织检查是肝结核确诊的依据。三、鉴别诊断：局限性肝结核瘤要与肝癌相鉴别，而粟粒性肝结核需与弥漫型肝癌相鉴别。肝结核形成脓肿后应与细菌性肝脓肿相鉴别。
11、【治疗】一、以内科治疗为主。二、外科治疗：需要肝胆外科干预处理的情况是：(一)、肝结核瘤：病人全身情况好，以肝脏占位性疾病就诊，行相应的肝叶或肝段切除。或全身性结核经充分的抗结核治疗后，肝脏病灶仍未好转，可行相应的肝叶或肝段切除。(二)、结核性肝脓肿：由局限性大结节型肝结核病灶液化后形成，也可由许多粟粒性小结节融合形成。经皮经肝置管引流，可通过导管注入抗结核药，比单纯性全身抗结核治疗有效。（三）、术中术后注意事项：术中应注意保护，减少污染，防止感染扩散。术后应继续抗结核治疗。建议转内科治疗。三、随访：5年。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式
12、考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。
