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1、肾病中医科护理查房 病史 邹松成 男性 65岁 湖南省衡阳市人 因胸闷气促1月伴咳嗽咳痰于2015年4月20日入我院呼吸内科治疗 因发现肾功能异常以 慢性肾功能不全 于2015年4月22日转入我科治疗 入科后患者精神欠佳 慢性病容 贫血貌 入科查体 T37 5 P86次 分 R20次 分BP200 80mmHg 慢性病容 贫血貌 全身浅表淋巴结无肿大 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射灵敏 口唇稍发绀 咽部无充血 扁桃体不肿大 双肺叩诊呈清音 双肺呼吸音清 双下肺呼吸音稍弱 未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音 双小腿轻度凹陷性水肿 实验室及辅助检查 血气分析示酸碱度7 302 二氧化碳分压30
2、0mmHg 氧分压66mmHg 二氧化碳总量16mmol L 碳酸氢离子浓度15mmol L 全血碱剩余 10 30mmol L余大致正常 小便常规示蛋白质2 血常规提示红细胞2 37 10 12 L 血红蛋白63g L 血生化示白蛋白33 7g L 钠117 0mmol L 氯83mmol L 钙1 82mmol L 渗透压265 0mosm L 尿素氮32 80mmol L 肌酐652 0umol L 尿479umol L 葡萄糖22 0mmol L 心电图示窦性心动过速 心室高电压 腹部彩超示肝实质增粗 右侧胸腔积液 心脏彩超示室间隔增厚 左室顺应性减低 心包积液 诊断 1 慢性肾功能不
3、全 肾性贫血2 肺部感染3 右侧胸腔积液4 高血压3级 极高危组 5 2型糖尿病 基本治疗措施 予头孢地秦抗感染 氨溴索雾化祛痰 硝苯地平缓释片控制血压 胰岛素降糖 葡萄糖酸钙补钙 复方氨基酸补充营养 重组人促红细胞素注射液改善贫血等 行血液透析治疗 为方便血透于4月29日经患者及其家属签字同意后予以行右颈内静脉临时导管置入术 于5月5日在局部麻醉下行左前臂动静脉内瘘术 术程顺利 可扪及血管震颤闻及血管杂音 经血液透析及对症治疗后 患者气促好转 无明显咳嗽咳痰 血压血糖控制稳定 营养状况改善复查血生化示尿素氮15 40mmol L 肌酐383 0umol L 电解质正常 病情稳定患者于2015
4、年5月11日出院 现定期在我科门诊行血液透析治疗 护理诊断 一 营养失调 低于机体需要量与长期限制蛋白质的摄人 消化功能紊乱的因素有关 护理目标 病人能保持足够的营养物质的摄入 身体营养状况有所改善 护理措施 1 给予低盐低脂优质低蛋白饮食 低钾高钙低磷高热量饮食 2 给予静脉滴注营养液支持 3 丰富膳食提高患者进食欲 4 多休息减少体力消耗 护理评价 患者食欲较前改善 护理诊断 二 贫血 与促红细胞生成素有关 护理目标 患者贫血较前改善 护理措施 1 尽量血液透析过程中能中减少血液损失2 给予重组人促红细胞注射液4000IU皮下注射2 周 3 嘱咐患者在日常生活中减少损伤避免出血 多吃含铁丰
5、富的食物但不要吃动物内脏 护理评价 血红蛋白73g L 护理诊断 三 体液过多 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留 饮水过多胸腔积液等因素有关 护理目标 胸腔积液和双小腿凹陷性水肿得到改善 护理措施 1 指导患者严格控制每日进水量 准确记录24小时出入水量 2 指导病人避免突然改变体位或剧烈活动 3 每周规律透析 计算干体重 两次透析期间体重增长不超过2 5Kg 每日进水量不超过1000ML 护理评价 患者胸闷气促得到改善 护理诊断 四 清理呼吸道无效 与肺部感染 咳嗽咳痰有关 护理目标 患者肺部感染得到控制能自行将痰咳出 护理措施 1 遵医嘱使用化痰药 给予翻身拍背 床旁备好吸痰器必要时给予吸
6、痰 2 知道患者做深呼吸和有效的咳嗽 给予氧气雾化吸入 护理评价 患者咳嗽咳痰症状明显好转 护理诊断 五 皮肤完整性受损 与体液过多导致皮肤水肿 瘙痒有关 护理目标 住院期间无皮肤破损 无压疮 护理措施 1 指导患者每日用清水洗澡或擦浴保持皮肤干净 忌用肥皂洗澡 注意个人卫生防止抓伤 2 规律透析减轻水肿 3 及时更换衣服 被服 保持床单的清洁 干燥和平整 4 观察病人皮肤 口腔粘膜有无破损 受压处有无瘀血 发红等褥疮的早期症状护理评价 患者在院期间未出现皮肤破损情况 护理诊断 六 睡眠形态紊乱 与胸闷气促 贫血有关护理目标 患者睡眠得到改善 护理措施 1 加强营养 改善贫血 2 给予持续低流
7、量吸氧 3 按时作息 保证充足的睡眠 减少不必要的活动 4 进行心理护理减轻心理负担 告知患者睡前少饮水不吃刺激性食物规律进行血液透析治疗 护理评价 患者睡眠质量得到提高 护理诊断 七 焦虑 与缺乏疾病知识有关 护理目标 1 减轻患者心理压力配合治疗 2 病人及家属对病情重视 3 病人及家属知晓并能说出疾病相关知识护理措施 1 转移注意力可以让患者听听轻音乐 2 嘱其家人多陪伴 3 向患者详细介绍病情和疾病情况和相关知识 4 给病人以耐心细致的健康指导 5 介绍所用药物的名称 剂量 作用与注意事项等 6 指导病人进食注意营养7 加强心理护理是病人焦虑减轻从而积极配合治疗 护理评价 1 患者心理
8、压力减轻能积极配合治疗 2 患者及家属对此病相关知识有所了解 3 患者及家属知晓病情 护理诊断 八 潜在并发症 有心脏骤停 脑血管意外酮症酸中毒的危险 护理措施 1 保持呼吸道通畅 密切观察生命体征变化 2 保持大便通畅 3 护理诊断 九 感染 与机体免疫力下降 血管同路与外界接触有关 护理目标 患者血液透析期间不发生导管感染 内瘘术区无感染 护理措施 深静脉护理动静脉内瘘护理 动静脉内瘘术与护理 什么是动静脉内瘘 动静脉内瘘是将人体自身的动 静脉血管 直接或通过移植的血管吻合后的静脉血管 由于动脉血分流到静脉 静脉血流量增大 压力升高 血管逐渐扩大 肥厚的静脉动脉化 可以反复直接进行穿刺 而
9、成为永久的血流通路 动静脉内瘘是血液透析最常用血管通路 是血液透析病人的 生命线 正确使用及护理内瘘 能延长内瘘使用寿命 保证透析的顺利进行 提高患者生存质量 一 内瘘的建立 二 内瘘的使用及护理 三 内瘘的并发症及防治措施 血管通路的类型及选择 自体内瘘 AVF 首选 其次为移植物血管通路 AVG 中心静脉导管 CVC 尽量避免使用 CVC用于 儿童 心功能不全 生存时间有限和确无条件建立内瘘的病人 动静脉侧端吻合的优点 1 不影响动脉原有解剖结构 2 不会产生远端静脉高压 3 内瘘血流量充足 有桡动脉及尺动脉掌深弓供应 4 远端动脉窃血情况亦少见 一 内瘘的建立 二 内瘘的使用及护理 三
10、内瘘的并发症及防治措施 内瘘保护注意事项 1 禁止在内瘘侧肢体抽血 输液 2 禁止内瘘侧侧卧位 不要将内瘘侧肢体放到身体下面或枕头下面 3 禁止在内瘘侧肢体测血压 4 禁止穿紧袖口上衣 内瘘侧不能佩戴手表及饰物 5 禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动 直立时内瘘侧肢体可自然弯曲放到腹部 平卧时内瘘侧肢体放到身体侧面 可在手掌下垫一枕头 使手部高于上臂 手术切口向上 6 不要长时间下垂 7 内瘘术后2 3天换药一次 不要用绷带连续缠绕包扎 不要将胶布粘接成环状 手术后伤口14天拆线 拆线前手指关节 腕关节禁止做剧烈运动 防止伤口粘水 拆线后进行功能锻炼 促成瘘成熟 如握力器 8 内瘘侧肢体注意保
11、暖 9 内瘘成熟需4 6周 静脉明显扩张 动脉化的血管壁增厚 过早使用内瘘会导致血管纤维化 管腔狭窄 缩短使用寿命 10 注意维持足够的血容量 在脱水量大 腹泻 低血压 高热时 注意内瘘是否通畅 内瘘成熟评估 6个6 1 提前建立的时间6个月2 成熟时间4 6周3 可供穿刺长度 6厘米 走行平滑4 深度 0 6厘米5 管径 0 6厘米6 流量 600毫米 分钟 新瘘管初次使用注意事项 1 新瘘管应由有经验护士进行穿刺2 穿刺前仔细对瘘管进行审视3 正确选择有效的穿刺点4 认真仔细地进行穿刺5 静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点 严格无菌操作 提高穿刺成功率 透析穿刺时 操作人员应严格遵守无菌操作原则
12、 内瘘早期感染和手术有关 而后期感染常与穿刺点污染有关 感染会使内瘘功能丧失 严重者将导致败血症 是透析死亡的重要原因 需立即处理 对血管穿刺要求一针见血 避免血管壁的损伤 内瘘使用初期止血方法 1 透析结束后应由护士负责止血 内瘘拔针后压迫10 20min2 以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点 以不出血及能扪及震颤或听到血管杂音为宜3 为预防出血可在回血前五分钟 将冰袋置于动脉处 使用血管收缩加快止血4 止血后嘱患者手臂抬高 减少静脉回流阻力 加快止血剂预防发生皮下血肿5 静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点 透后发生血肿 淤血等并发症的处理 1 止血时发生血肿立即予以冰袋冷敷2 嘱病人透析24
13、小时后在血肿处涂擦海普林软膏等外用药 并可用热毛巾热敷消肿3 如血肿局部感染 可用碘酒精湿敷 必要时配合全身抗菌素治疗 一 内瘘的建立 二 内瘘的使用及护理 三 内瘘的并发症及防治措施 内瘘的常见并发症 1 内瘘血管狭窄2 内瘘血栓形成3 血管瘤形成4 内瘘流量过大5 血管径路感染6 内瘘窃血综合征 内瘘血管狭窄的诊断 1 望诊 血管形状 走向 驱血实验2 触诊 狭窄部位僵硬 变细 远端扩张 搏动增强 近端可及震颤3 听诊 狭窄部位可听到高尖非连续杂音 近端可闻及连续杂音4 症状 血流量 180ml min 静脉压 150mmHg 或增高 50mmHg 因重复循坏率增加透析效果下降 10 5
14、影像学检查 内瘘血管狭窄的治疗 经皮穿刺腔内血管成形术 PTA 创伤小 可较好地保持血管的解剖完整性 可反复进行 推荐作为首选方法 内瘘血栓形成 病因 血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因 此外低血压 脱水 高凝状态 创伤 穿刺压迫不当和感染也是造成血栓形成的常见原因 治疗 1 病因治疗 狭窄处理2 溶栓治疗 最好在24小时内进行 尿激酶 肝素 48小时内仍有希望3 取栓 导管取栓4 取栓 PTA 取栓后进行PTA 血管瘤形成的原因 1 血管条件较差 穿刺区域较窄 患者怕疼痛 护士技术不熟练2 小区域内反复穿刺3 血液外渗 皮下血肿 血管壁损伤 弹性差4 破裂大出血 血栓形成影响透析 血管瘤的预
15、防及治疗 1 严格控制患者血压2 提高穿刺技术 避免区域穿刺3 重视透析后止血 拔针后要及时准确压迫止血 勿使形成血肿 拔针时动作要快 沿血管方向后抽 避免血管壁及皮肤破裂4 观察血管瘤的进展 如进行性增大 或直径大于3厘米 可予手术切除 颈内静脉穿刺置管术的护理 颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术是在穿刺的基础上插管进行全胃外高能营养疗法 中心静脉压测定 建立体外循环的重要方法之一 已广泛运用于临床 在深静脉置管术穿刺点选择中 目前临床上最常选用的是有颈内静脉和锁骨下静脉 置管后的观察与护理 导管固定要牢靠 经常检查导管深度 给置管病人做其它操作时特别注意避免将导管脱出或推进穿破血管壁造
16、成恶性后果 观察全身情况 置管后要观察全身情况和治疗效果 当从导管内输入大量液体及药物后 病人生命体征无改善或加重 应注意是否有漏入深层组织间隙的可能性 防止感染 长期置管输液者每日必须更换输液装置 每次注药 输液应严格无菌操作 穿刺局部的观察 定期观察有无渗血 渗液及导管是否通畅 通畅不好的原因有患者体位不当 血凝块阻塞导管等 防止感染 长期置管输液者每日必须更换输液装置 每次注药 输液应严格无菌操作 肝素帽的应用 肝素帽的注射口是由一种优质硅胶覆盖封闭的 每次注药或输液时必须用碘伏 酒精消毒 治疗结束时 用肝素稀释液1ml经肝素帽注入导管并用无菌纱布包裹 以防止导管内凝血 避免导管污染及空气栓塞 当拔管或脱管时立即用纱布覆盖导管入口处并压迫5 10min 谢谢
