《非发酵菌的耐药现状及其对策医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非发酵菌的耐药现状及其对策医学课件（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、非发酵菌耐药现状及其防治策略 李连弟青岛大学附属医院 非发酵菌定义 非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性 G 杆菌的统称 侯天文等 医学综述2002 8 547 548 主要非发酵菌种类 汪复 张婴元 实用抗感染治疗学2004 假单胞菌属铜绿假单胞菌 非发酵菌 不动杆菌属鲍曼不动杆菌 窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌 伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌 产碱杆菌属 黄杆菌属脑膜败血黄杆菌 1993 2000年 上海细菌耐药性监测 非发酵菌占G 菌的比例由23 6 增至33 6 2005年 中国CHINET细菌耐药性监测 非发酵菌占G 菌比例更是高达45 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦
2、芽窄食单胞菌 主要非发酵菌 WangF etal IntJAntimicrobAgents2003 22 444 448 汪复等 中国感染与化疗杂志2006 6 5 289 295 院内感染常见非发酵菌 84660株G 菌分布 2011年度卫生部全国细菌耐药监测结果 分离量前4位分别是大肠埃希菌 27 0 铜绿假单胞菌 16 肺炎克雷伯菌 18 和鲍曼不动杆菌 14 山东省2008年细菌耐药监测结果分析 MDR 多重耐药 指细菌对包括头孢菌素类 青霉素类 喹诺酮类 氨基糖甙类 碳青霉烯类 单环类 其它类 如四环素 氯霉素 利福平 等在内多类类抗生素中的至少3类耐药XDR 极端耐药 指细菌除对少
3、用的粘菌素 舒巴坦可能敏感外 对临床上常见种类抗生素均不同程度耐药 PDR 泛耐药 对所有常见种类抗生素均耐药 什么是MDR XDR PDR AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 MRSA 哪些细菌容易发生MDR 各医院MDR和PDR检出率 2007年CHINET监测网 Year Noofstrains 上海地区非发酵菌耐药率变迁 WangF etal IntJAntimicrobAgents2003 22 444 上海地区铜绿假单胞菌耐药率
4、变迁 WangF etal IntJAntimicrobAgents2003 22 444 Year Noofstrains WangF etal IntJAntimicrobAgents2003 22 444 上海地区嗜麦芽窄食单孢菌耐药率变迁 非发酵菌感染增多及耐药的主要原因 第三代头孢菌素大量使用 选择作用 碳青酶烯类使用增多 铜绿及不动杆菌等非发酵菌感染比例增多 产ESBL AmpC株增多 三代头孢菌素 过度使用后的诱导及选择作用 G 杆菌 G 球菌 产ESBL的大肠杆菌 肺炎克雷伯菌等 产AmpC酶的阴沟肠杆菌 枸橼酸菌 沙雷氏菌等 MRSAMRCNSMRSE 对三代头孢耐药 对三代
5、头孢及酶抑制剂复合制剂耐药 碳青霉烯类 四代头孢 糖肽类 噁唑烷酮类 碳青霉烯类 酶抑制剂复合制剂 部分喹诺酮类和氨基糖苷类 头霉素类和碳青霉烯类 氨基青霉素类 替卡西林 脲基青霉素 第一 二 三代头孢菌素 内酰胺酶抑制剂 四代头孢菌素马斯平 单胺类 强 弱 JonesRN etal ClinMicrob3 S1 S7 S20 内酰胺类药物对产 内酰胺酶诱导力 碳青霉烯类用量与非发酵菌耐药关系 碳青霉烯类导致非发酵菌耐药形势严峻 碳青霉烯类导致非发酵菌耐药形势严峻 碳青霉烯类导致非发酵菌耐药形势严峻 Po RenHsueh etal EmergInfectDis 2002Aug 8 8 827
6、 32 抗生素过度使用使不动杆菌耐药率逐年增多 抗生素过度使用使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高 Po RenHsueh etal InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005 26 463 472 年 非发酵菌产生耐药的主要机制 贾文祥 主编 医学微生物学 人名卫生出版社 2005年 1 产生钝化酶 破坏抗菌药物化学结构 ESBLsAmpC酶非金属碳青酶烯酶金属酶 2 降低抗菌药物菌体内浓度 孔蛋白缺失 抗菌药物难以进入菌体内主动外排 抗菌药物被外排泵排出菌体外 铜绿假单胞菌和不动杆菌主要耐药机制 b 内酰胺酶ImipenemMeropenem 膜通透
7、 OprD ImipenemMeropenem 外排泵Meropenemonly 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类主要耐药机制 多种抗菌药物R 主动外排 抗菌药物 外膜孔蛋白OprD2缺失 MexA MexB OprM LivermoreDM JAC 2001 47 247 250 碳青霉烯酶 Abs失活 胞内 周间隙 铜绿假单胞菌和不动杆菌严重危及患者生命 铜绿假单胞菌感染者的死亡率达MRSA感染者死亡率的2倍以上 2004年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的感染死亡率最高达40 2 OsmonS etal CHEST2004 125 607 616 死亡率 30 6 13 5 铜绿假单胞菌组 P
8、 0 007 n 148 MRSA组 n 49 碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制 协和医院王辉 死亡率 n 33 n 15 MDRP院内感染危险因素Logistic回归分析 VarieblesPvalueOR95 CI年龄 60ys0 37410 010 98 1 05ICU0 560 6570 16 2 7COPD 支扩0 1822 960 602 14 56APACHEII 160 9771 0010 916 1 095机械通气0 010 8 191 65 40 7多种致病菌0 3062 0350 522 2 936氟喹喏酮0 1882 7490 61 12 4亚胺
9、培南 美罗培南 0 001 44 89 16 219 曹彬 等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 1 31 35 铜绿假单胞菌是医院获得性特别是呼吸机相关性肺炎的首位病因 而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症的死亡率为70 0 如何遏制耐药非发酵菌蔓延趋势 如何应对耐药非发酵菌相关感染 应对耐药非发酵菌感染需考虑的问题 如何遏制耐药非发酵菌蔓延趋势 根据药物的PK PD 组织浓度及药敏选择抗菌药物 抗生素轮换使用 策略性换药或抗生素干预策略 联合用药 足量足疗程 合理使用所有抗生素 预防用药严格指征 经验用药明确依据 预防非发酵菌耐药措施 改变抗生素治疗策略 谨慎的应用三代头孢 应用 内酰胺酶抑制
10、剂复合制剂或其他类抗生素替换三代头孢可减少ESBL的流行 如何区分污染 定植和感染 污染标本 易污染常见菌定植细菌学 临床支持致病力 部位感染细菌学 临床支持 引起定植与感染的常见因素 住院时间长 特别是住ICU的时间病情严重 免疫功能低下心 肺功能不全曾有感染或接受过广谱抗菌药物治疗接受各种侵袭性操作 机械通气 深静脉插管 留置导尿管等广泛存在 外环境 内环境 器械 人体 手医疗人员手污染 1 依据流行病学资料和细菌耐药监测结果 经验性治疗时选择抗生素的依据 2 依据权威指南的提示 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药情况 2011年度卫生部全国细菌耐药检测报告 Mohnarin 碳青酶烯类耐药的铜
11、绿假单胞菌对抗菌药物耐药情况 2011年度卫生部全国细菌耐药检测报告 Mohnarin 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药情况 2011年度卫生部全国细菌耐药检测报告 Mohnarin 碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌抗菌药物耐药情况 2011年度卫生部全国细菌耐药检测报告 Mohnarin 嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率 对CLSI推荐的抗菌药物的敏感率约80 90 36 2012 中国CHINET资料汇总 19613株非发酵菌对抗菌药物的耐药率 2012 中国CHINET资料汇总 耐药率仍以对头孢哌酮 舒巴坦最低 但对8种抗菌药物的敏感率大多在50 60 广泛耐药 泛耐药革兰阴性杆菌的检出
12、率 中国CHINET2008 2012 鲍曼不动杆菌的XDR PDR菌株的检出率在升高 38 2012 中国CHINET资料汇总 表10 2014年4 6月鲍氏不动杆菌对抗菌药物的耐药情况 表11 2014年4 6月铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药情况 3 7嗜麦芽窄食单胞菌 2014年4 6月嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况见表12 其耐药其耐药性变化 与2014年1 3月比较 见图12 表12 2014年4 6月嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药情况 一般根据药敏表型 铜绿假单胞菌感染可选抗生素 氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 内酰胺酶抑制剂复合制剂 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 替卡西林 克
13、拉维酸 头孢菌素类 头孢他啶 头孢吡肟 碳青霉烯类 美罗培南 亚胺培南 帕尼培南 氨基糖苷类 阿米卡星 妥布霉素 异帕米星 除尿路感染外通常联合用药 内酰胺类 AG或FQ 必要时 阿奇霉素以溶解生物膜 therateofappropriateinitialantibiotictreatment 联合抗生素治疗可以大大降低不恰当治疗率 JoseGarnacho Montero MarcioSa Borges etal CritCareMed2007 35 8 1888 1895 联合用药问题 铜绿假单胞菌感染的VAP 不动杆菌感染的抗生素选择 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂碳青霉烯
14、类多粘菌素替加环素四环素类氨基糖苷类其他 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2011 不动杆菌感染的抗生素选择 非MDR不动杆菌感染 根据药敏结果选用 内酰胺类抗生素等 MDR不动杆菌感染 根据药敏选用头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 可联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗生素等 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2011 不动杆菌感染的抗生素选择 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2011 XDR不动杆菌感染 常采用两药 甚至三药联合方案 两药联合方案 1 以舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为基础 联合米诺环素 或多西环素 多粘菌素 氨基糖苷类 碳青霉烯类等 2 以
15、多粘菌素为基础 联合含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类 3 以替加环素为基础 联合含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类 多粘菌素 喹诺酮类 氨基糖苷类 不动杆菌感染的抗生素选择 三药联合方案 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类碳青霉烯类 利福平 多粘菌素或妥布霉素等 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2011 不动杆菌感染的抗生素选择 PDR不动杆菌感染 最好通过联合药敏试验筛选有效的抗生素联合治疗方案多粘菌素联合 内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案结合PK PD 尝试增加给药剂量 给药次数 延长给药时间等方法设计给药方案 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2011 嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择 头孢哌酮 舒巴坦 环丙沙星 左氧氟沙星米诺环素 替卡西林 克拉维酸哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟阿米卡星 主张联合用药 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 阿米卡星头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 环丙沙星头孢他啶 头孢吡肟 阿米卡星 米诺环素 院内非发酵菌感染率及耐药率明显增高 急需关注 头孢哌酮 舒巴坦是应对非发酵菌感染的理想选择 对非发酵菌感染主张联合用药 抗生素滥用是导致非发酵菌耐药率上升的重要原因 应合理应用所有抗生素 总结 谢谢
