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1、肿瘤患者止吐药物的合理应用 病例1 患者 杨XX 女 40岁 全身紫癜 牙龈出血2 天 入院诊断 急性髓细胞白血病M6型医嘱 第一疗程IDA方案化疗去甲氧柔红霉素20mgivgttQdD1去甲氧柔红霉素10mgivgttQdD2 3阿糖胞苷150mgivgttQdD1 7未用止吐药物化疗后 患者出现恶心 呕吐数次 查电解质 K2 0mmol L 病例2 患者 韩XX 男 24岁 间断发热10天 头痛7天 入院 体表面积1 5m2诊断 急性髓细胞白血病M2型医嘱 阿糖胞苷1200mgivgttQd托烷司琼5mgivgttQdD1 7胃复安10mgimbidD1 7地塞米松5mgim化疗前D1 7
2、患者未发生恶心呕吐 引发思考 是不是所有的化疗患者都需要使用止吐药么 如果要用 止吐药这么多 我们该如何选择 选择好了药物 何时 怎么使用药物 内容提要 引发呕吐的机制放 化疗所致呕吐的分类常用止吐药物简介止吐药物的合理使用及病案分析 引发呕吐的机制 呕吐的定义 呕吐是因位于延髓背外侧网状体的呕吐中枢受到各种刺激 发出命令使胃幽门收缩 胃底部 贲门及食管扩张产生胃的逆蠕动 同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内容物的逆流 形成呕吐 大脑皮层 CTZ 腹腔内脏 感受器 中枢整合 运动传出 神经递质 致吐物质 呕吐反射的形成 致吐机制 致吐机制 呕吐反射过程中重要的神经递质5 HT 组胺 乙酰胆碱 多巴
3、胺 P物质以及阿片类物质 致吐机制 放 化疗所致呕吐的分类 化疗致吐 抗肿瘤药物致吐风险分级 化疗致吐 化疗致吐 急性恶心 呕吐常发生在化疗后24h内 多静脉给药后1 2h 化疗致吐 PATIENTCHARACTERISTICS 患者因素 年龄 性别 化疗用药环境 是否有慢性酒精中毒史 运动病 以前恶心呕吐发生情况 致吐药剂量 止吐药效果等 化疗致吐 迟发性恶心 呕吐发生在化疗24h后 持续时间长 PS 急性恶心 呕吐控制不好 易发生迟发性恶心 呕吐 PATIENTCHARACTERISTICS 患者因素 1 患者因素2 化疗药物通常与顺铂 卡铂 环磷酰胺和阿霉素等有关 化疗致吐 预期性恶心呕
4、吐 条件反射 放疗致吐 按照放疗照射野 放疗的剂量和方式划分等级 常用止吐药物简介 常用止吐药物 高治疗指数止吐药低治疗指数止吐药止吐辅助药 高治疗指数止吐药 5 HT3受体拮抗剂 serotoninreceptorantagonists 常用药物昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 多拉司琼 雷莫司琼 帕洛诺司琼通过选择性阻断5 HT对5 HT3受体的结合而起作用 各种5 HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似 可互相替代 ASCO 2006 昂丹司琼 格拉司琼 多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐较差 而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效 NCCN 2008 皮质
5、类固醇激素 corticosteroid 止吐机制不明 最常用的为地塞米松 在等效剂量时 皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性 可互相替代 推荐每天单次给药 阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间 曲线下面积 Table2 Efficacyof5 HTreceptorantagonistspluscorticosteroidsversus5 HTreceptorantagonistmonotherapyforpreventionofCINV NK 1受体拮抗剂 neurokinin 1receptorantagonists 选择性的阻断中枢神经系统 物质与 受体的结合 阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用
6、的该类药物 国内未上市 一种注射型的阿瑞吡坦已经由 批准 阿瑞毗坦增加了 HT受体拮抗剂的止吐作用 并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导的呕吐的作用 阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂 Aprepitant Arandomized doubleblind placebocontrolledtrial Highdosecisplatin StandtherapygroupOndansetron32mgiv Dexamethasone20mgpod1Dexamethasone8mgbidpod2 4 AprepitantgroupOndansetron32mgiv Dexame
7、thasone12mgpo Aprepitant125mgpod1Dexamethasone8mgpo Aprepitant80mgpod2 3Dexamethasone8mgpod4 Poli BigelliSetal Additionoftheneurokinin1receptorantagonistaprepitanttostandardantiemetictherapyimprovescontrolofchemotherapy inducednauseandvomiting Cancer2003 97 3090 8 Aprepitant 5daypostcisplatinComplet
8、eresponse Poli BigelliSetal Additionoftheneurokinin1receptorantagonistaprepitanttostandardantiemetictherapyimprovescontrolofchemotherapy inducednauseandvomiting Cancer2003 97 3090 8 低治疗指数止吐药 甲氧氯普胺 丁酰苯类 吩噻嗪类和大麻酯对接受高致吐风险药物化疗的患者 这类止吐药不作为首选药物 作用于多巴胺受体引起锥体外系不良反应 止吐辅助药 苯二氮卓类 劳拉西泮和阿普唑仑 抗组胺药 苯海拉明 指南推荐 劳拉西泮和
9、苯海拉明是有用的止吐辅助药 但不推荐单独应用 止吐药物的合理使用及病案分析 止吐药物的合理使用 明确呕吐原因合理选用止吐药物个体化用药 化疗中非药物恶心和呕吐 化疗止吐药物的合理使用 化疗止吐药物的合理使用 急性呕吐1 高致吐风险 5 HT3受体拮抗剂 地米 阿瑞吡坦2 中致吐风险药物 a 蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗 5 HT3受体拮抗剂 地米 阿瑞吡坦b 其他 5 HT3受体拮抗剂 地米 化疗止吐药物的合理使用 急性呕吐3 低致吐风险药 地塞米松8mg4 极低致吐风险药 a 化疗前不必常规应用 b 对用药后呕吐控制不佳 单次应用地米8mg 口服甲氧氯普胺或吩噻嗪 化疗止吐药物的合理使用 迟
10、发性呕吐1 高致吐风险 地塞米松 阿瑞吡坦2 中致吐风险 a 蒽环类 环磷酰胺联合化疗 阿瑞吡坦单药b 其他 单独应用地米或5 HT3受体拮抗剂3 低致吐风险 不推荐常规应用止吐药 化疗止吐药物的合理使用 特殊呕吐问题1 预期性呕吐 包括系统脱敏疗法的行为治疗可有效治疗预期性呕吐 宜推荐应用 2 儿科肿瘤患者的呕吐 a 接受高 中致吐风险药物化疗的儿童在化疗前应联合应用5 HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素 b 儿童每公斤体重所需5 HT3受体拮抗剂剂量大于成人 c 多天治疗的患儿不宜选用多巴胺受体拮抗剂 化疗止吐药物的合理使用 特殊呕吐问题3 给予推荐的预防治疗后仍出现恶心和呕吐a 详细评估
11、b 确定已给予了最佳的止吐治疗方案 c 加入劳拉西泮或阿普唑仑 d 考虑静脉应用大剂量甲氧氯普胺替代5 HT3受体拮抗剂 或在方案中加入多巴胺受体拮抗剂 化疗止吐药物的合理使用 注意1 联合化疗时 应该根据最高致吐风险级别的化疗药给予止吐药 2 多日连续化疗 按照化疗药的致吐风险级别每天给予相应的止吐药 3 如果化疗药物已经包括皮质类固醇激素 则不应再用地塞米松 化疗止吐药物的合理使用 化疗止吐药物的合理使用 化疗止吐药物的合理使用 化疗止吐药物的合理使用 化疗止吐药物的合理使用 病例讨论 病例1病例2病例3病例4病例5 病例1 分析去甲氧柔红霉素 中致吐风险药物阿糖胞苷 低致吐风险药物止吐方
12、案5 HT3受体拮抗剂 地塞米松 病例2 分析阿糖胞苷1200mg 体表面积1 5m2 低致吐风险药物止吐方案地塞米松8mg 病例3 患者黄XX 女 8岁 急性淋巴细胞白血病 入院诊断 急性淋巴细胞白血病医嘱 ALL XH 99方案Ara C1 2g m2 每12h1次 D1 3 病例3 分析患者为8岁儿童 Ara C1 2g m2 中致吐风险药物止吐方案5 HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素 病例4 患者王XX 男 60岁 慢性淋巴细胞白血病 入院诊断 慢性淋巴细胞白血病医嘱 氟达拉滨40mgivgttqdd1 5 病例4 分析氟达拉滨 极低致吐风险药物止吐方案a 化疗前不必常规应用 b 对用
13、药后呕吐控制不佳 单次应用地米8mg 口服甲氧氯普胺或吩噻嗪 病例5 患者 马XX 男 50岁 脑胶质瘤术后 入院诊断 脑胶质瘤医嘱 BVD方案卡氮芥 BCNU 125mg dl 2 替尼泊甙 VM 26 90mg d3 4 5及d24 25 26 顺铂 DDP 45mg d6 7 8及d27 28 29 病例5 分析卡氮芥 高致吐风险药物止吐方案5 HT3受体拮抗剂 地塞米松 阿瑞吡坦 放疗止吐药物的合理使用 病例6 患者顾XX 女 35岁 头痛6 月 入院诊断 恶性胶质瘤 胶质母细胞瘤 WH 级 免疫组化提示MGMT阴性 医嘱 患者术后血象正常时开始接受治疗 照射范围部位为病灶周围2cm 放疗总照射剂量为60Gy 分割剂量2Gy 5次 周 共放疗6周 病例6 分析头颅照射 低或极低致吐风险止吐方案5 HT3受体拮抗剂 总结 呕吐机制感受器中枢整合运动传出放 化疗所致呕吐的分类 致吐风险分级 常用止吐药物高治疗指数 低治疗指数 止吐辅助药合理选用止吐药物 谢谢
