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1、主动脉夹层的观察及护理要点 赵辰琦 主动脉夹层 aorticdissection AD 是指由于内膜局部撕裂 受到强有力的血液冲击 内膜逐步剥离 扩展 在动脉内形成真 假两腔 撕裂样疼痛 任何年龄均可发生 男女比例约为2 1 死亡率极高 最常见病因是高血压 DeBakey分型 1965BaylorUni 型内膜破口位于升主动脉 范围累及胸主动脉各部甚至腹主动脉 此型最为常见 型内膜破口位于升主动脉 扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓 型内膜破口位于降主动脉 扩展范围累及降主动脉 可分为局限性和广泛性两个亚型 2020 5 12 1 高血压2 动脉粥样硬化3 特发性主动脉中层退行性病变4 先天性主
2、动脉畸形5 主动脉壁炎症反应6 妊娠7 其他 预防 治疗 预后的关键 1 疼痛 4 休克 3 压迫症状 2 缺血症状 突发的 剧烈的 胸背部 撕裂样疼痛 分支动脉闭塞 肾 脑缺血 脑 脉搏减弱 苍白 无力 少尿 肢体 腹痛 腹腔脏器 左候返神经 颈胸神经节出现 呼吸困难 气管 声带麻痹 Horner综合征 1 实验室检查 血红蛋白低 白细胞升高 2 心电图 左室肥厚 劳损 3 影像学检查 DSA CTA MRA 保守治疗 手术介入治疗 控制血压 控制疼痛 硝普钠 吗啡 协助患者进餐 床上排便 翻身 饮食以清淡 易消化 富含维生素的流质或半流质食物为宜 嘱患者严格卧床休息 避免用力过度 如排便用
3、力 剧烈咳嗽 鼓励饮水 指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物 常规使用缓泻剂 如便乃通 果导片 芦荟胶囊 液体石蜡 开塞露等 保持大便通畅 突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状 疼痛部位可在前胸或胸背部 也可沿着夹层分离的方向放射到头颈 腹部或下肢 累及肾动脉时可引起腰痛 剧烈疼痛约有1 3的患者出现颜面苍白 大汗淋漓 皮肤湿冷 脉搏快弱及呼吸急促等休克现象 有效地降压 止痛是治疗疼痛性休克的关键 如果疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展 疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势 血肿溃入血管腔 疼痛可骤然减轻 疼痛与休克的加重与缓解都是病情变化的标志重要指标之一 应严密观察疼痛的部位 性质 时
4、间 程度 使用强镇痛剂后 观察疼痛是否改善 缓解疼痛常用吗啡或哌替定 吗啡3 5mg稀释后静脉注射 度冷丁50 100mg肌内注射 注意2次用药须间隔4 6h 以防成瘾 迅速降低血压 心室收缩力和收缩速率 以减少对主动脉壁的冲击力 是有效遏制夹层剥离 继续扩展的关键措施 测量血压时 应同时测量四肢血压 以健侧肢体血压为真实血压 作为临床用药的标准 快速降压以硝普钠静脉滴注最有效和最常用 微量泵以12 5 25 g min开始 根据血压水平逐渐增加剂量 单用硝普钠可反射性心率加快 故应同时辅以 受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力 降低血压过程中须密切观察血压 心率 神志 心电图 尿量及疼痛等情况 血压
5、下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征 血压可维持在90 120 60 90mmHg AD在发病和扩展过程中 可引起相关脏器供血不足 夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支 升主动脉夹层撕裂累及冠状动脉时 可引起急性心肌缺血 急性心肌梗死 夹层向外膜破裂 可引起急性心包填塞 AD撕裂累及到头臂干 左颈总动脉或左锁骨下动脉时引起大脑 上肢供血障碍 AD撕裂到双侧髂总动脉 引起下肢供血障碍 累及肾动脉时可有血尿 少尿甚至无尿 因此应严密观察有无呼吸困难 咳嗽 咯血 有无头痛 头晕 晕厥 有无偏瘫 失语 视力模糊 肢体麻木无力 大小便失禁 意识丧失等征象以及双侧颈动脉 桡动脉压
6、 股动脉 足背动脉搏动情况 持续心电血压监护 观察心率 心律 血压 血氧饱和度等变化 严格记录液体出入量 早期发现 及时处理 术前训练患者床上排尿 排便 注意调整饮食结构 预防便秘发生 注意观察患者的情绪变化及心理需求 介绍手术大致过程 消除或减轻焦虑 主动配合手术 术前3天给予软食 术晨禁食水 术前1天常规药物过敏试验 备皮 配血 测体重 术后严密监测生命体征的变化 特别是血压 心率 血氧饱和度 尿量等 严密观察切口渗血情况 有无血肿或淤斑 支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵 导致左上肢缺血 带膜支架可能封堵脊椎动脉 影响脊髓供血导致截瘫 因此 应密切注意监测患者上下肢的血压 动脉搏动 桡动
7、脉 足背动脉 皮肤颜色及温度 同时注意患者的肢体感觉 运动及排便情况 术后当天床上足背屈曲运动 术后第1天床边适量运动 以后每天逐渐增加活动量和时间 促进肠蠕动 增加食欲 增加自信心 促进体力的恢复 剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理 烦躁不安 精神紧张 焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制 给患者提供情感支持 以启发患者乐观期待 淡化患者对预后的忧虑 消除其恐惧心理 给予患者信息支持 使他们获得本疾病治疗及护理知识 从被动接受治疗 护理转为主动参与治疗 护理 帮助他们形成新的生活方式 为回归家庭 社会及提高生存质量打下良好的基础 1 指导患者出院后以休息为主 活动量要循序渐进 注意劳逸结合 2 嘱低盐低脂饮食 并戒烟 酒 多食新鲜水果 蔬菜及富含粗纤维的食物 以保持大便通畅 3 指导患者学会自我调整心理状态 调控不良情绪 保持心情舒畅 避免情绪激动 4 按医嘱坚持服药 控制血压 不擅自调整药量 5 教会患者自测心率 脉搏 有条件者置血压计 定时测量 6 定期复诊 若出现胸 腹 腰痛症状及时就诊 7 患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持 指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境 ThankYou
