《何徐州重症患者肺念珠菌感染ppt医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《何徐州重症患者肺念珠菌感染ppt医学课件（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症患者侵袭性真菌 念珠菌 感染 概念 侵袭性真菌感染 InvasiveFungalInfection IFI指真菌侵入正常原本无菌的深部组织或体液 血液 脑脊液 并在其中生长繁殖引致组织损害 器官功能障碍 炎症反应的病理改变及病理生理过程对于重症患者IFI的定义目前尚无统一定论 危险 宿主 因素 临床特征 微生物检查构成了此定义的基础相对于皮肤 毛发 指 趾 甲等浅部体表组织而言 IFI是一类主要在医院内获得的真菌感染 IFI往往发生于机体组织灌注氧合低下 器官功能障碍 免疫屏障损害的危重病人出现IFI 往往代表着在机体与致病微生物斗争的炎症反应过程中 抵抗炎症的一方的力量已处于劣势 此时器
2、官功能损伤已达到了极其危重的阶段 必须全力支持和调整机体的免疫功能 扶正祛邪 及时而合理地控制和消除致病真菌 以挽救病人的生命 侵袭性真菌感染的临床特点二高 二低 一快 高院内感染率 7 5 院内血流感染第四位病原体肿瘤8 血液恶性肿瘤29 创伤烧16 ICU感染率增高10倍高病死率 55 70 低临床诊断率 约有高达85 的播散性真菌感染患者无法及时和正确的诊断低实验室诊断率 约有高达50 的播散性真菌感染患者血培养阴性 死亡解剖才能诊断 侵袭性真菌感染的临床特点二高 二低 一快 侵袭性真菌感染的临床特点二高 二低 一快 病情进展迅速 变化快念珠菌血症在诊断后48h的死亡率近40 念珠菌血症
3、2d以上患者的死亡率近78 未接受治疗的 低危 真菌血症死亡率63 ICU患者IFI的流行病学 ICU患者IFI的发病率 ICU患者IFI的发病率不断 占医院获得性感染的8 15 以念珠菌 91 4 为主的酵母样真菌和以曲霉 5 9 为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌在美国 念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位 AIDS患者发生率高达90 重症医学分会 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 J 中华内科杂志 2007 46 11 960 966 ICU患者IFI的重要病原菌 主要包括念珠菌和曲霉以念珠菌为主 其中白念珠菌是最常见的病原菌 占40 60 近年来非白念珠菌 如光滑念珠
4、菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌等 感染的比例在逐渐增加侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升 占所有IFI的5 9 12 0 曲霉属中最常见的是烟曲霉 黄曲霉及黑曲霉 焦曲霉与土曲霉较少见 重症医学分会 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 J 中华内科杂志 2007 46 11 960 966 ICU患者IFI的病死率 病死率很高 仅次于血液系统肿瘤患者侵袭性念珠菌感染的病死率达30 60 而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40 75 其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低 但病死率高 是免疫功能抑制患者死亡的主要原因 重症医学
5、分会 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 J 中华内科杂志 2007 46 11 960 966 ICU患者IFI的高危因素 1 ICU患者病情危重且复杂 2 侵入性监测与治疗手段的广泛应用 3 应用广谱抗菌药物 4 常合并糖尿病 COPD 肿瘤等基础疾病 5 糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用 6 器官移植的广泛开展 7 肿瘤化疗 放疗 HIV感染等致患者免疫功能低下 8 ICU诊治水平的不断提高 重症患者生存时间延长 重症医学分会 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 J 中华内科杂志 2007 46 11 960 966 IFI常见病原真菌 真性致病菌仅由少数
6、致病菌组成主要包括组织胞浆菌与球孢子菌 它们可侵入正常宿主 也常在免疫功能低下的患者中引起疾病在免疫功能受损的患者中 由真性致病菌所致的感染常为致命性的条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉多侵犯免疫功能受损的宿主念珠菌 曲霉 隐球菌 毛霉是最常见的引起IFI的病原菌 临床常见条件性真菌感染 念珠菌病 最常见 占血源感染的第 位曲霉菌病 器官移植常见合并症 血液系统恶性肿瘤病人发病可达30 隐球菌病 AIDS发病率为10 20 接合菌病 多见于糖尿病和烧伤病人 重症患者IFI的诊断 重症患者IFI的诊断分3个级别 确诊临床诊断拟诊IFI的诊断一般由危险 宿主 因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学4
7、部分组成组织病理学仍是诊断的金标准 重症医学分会 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 J 中华内科杂志 2007 46 11 960 966 一 确诊 Proven 1 深部组织感染 本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据或除泌尿系 呼吸道 副鼻窦外正常无菌的封闭体腔 器官中发现真菌感染的微生物学证据 培养或特殊染色 2 真菌血症 血液真菌培养阳性 并排除污染同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征 3 导管相关性真菌血症 对于深静脉留置的导管行体外培养 当导管尖 长度5cm 半定量培养菌落计数 15CFU m1 或定量培养菌落计数 100CFU ml且与
8、外周血培养为同一致病菌并除外其他部位的感染可确诊 二 临床诊断 Probable 至少具有1项危险 宿主 因素具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征并同时具备至少1项微生物学检查结果阳性 三 拟诊 Possible 至少具有1项危险 宿主 因素具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征或者具备1项微生物学检查结果阳性 四 诊断IFI的参照标准1 危险 宿主 因素 1 无免疫功能抑制的患者 经抗生素治疗72 96h仍有发热等感染征象 并满足下列条件之一的为高危人群 患者因素 老年 65岁 营养不良 肝硬化 胰腺炎 糖尿病 COPD等肺部疾病 肾功能不全 严重烧伤 创伤伴皮
9、肤缺损 肠功能减退或肠麻痹等 存在念珠菌定植 尤其是多部位定植 指同时在2个或2个以上部位分离出真菌 即使菌株不同 或某一部位持续定植 指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性 若有条件 高危患者每周2次筛查包括胃液 气道分泌物 尿 口咽拭子 直肠拭子5个部位的标本进行定量培养 计算阳性标本所占的比例当定植指数 CI 0 4或校正定植指数 CCI 0 5时有意义CI的诊断阈值 口咽 直肠拭子标本培养CI 1CFU ml 胃液 尿CI 100CFU ml 痰CI 10 000CFU mlCCI的诊断阈值 口咽 直肠拭子标本培养CCI 100CFU ml 胃液 尿 痰CCI 100 000CFU m
10、l 治疗相关性因素 I 各种侵入性操作 机械通气 48h 留置血管内导管 留置尿管 气管插管 气管切开 包括腹膜透析在内的血液净化治疗等 药物治疗 长时间使用3种或3种以上抗菌药物 尤其是广谱抗生素 多成分输血 全胃肠外营养 任何剂量的糖皮质激素治疗等 高危腹部外科手术 消化道穿孔 24h 反复穿孔 存在消化道瘘 腹壁切口裂开 有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等 2 存在免疫功能抑制的患者 如血液系统恶性肿瘤 HIV感染 骨髓移植 异基因造血干细胞移植 存在移植物抗宿主病等 当出现体温 38 或2周或静脉化疗 2个疗程 长期应用糖皮质激素 静脉或口服相当于泼尼松0 5mg
11、kg体重 d以上 2周 高危的实体器官移植受者 I 肝移植伴有下列危险因素 再次移植 术中大量输血 移植后早期 3d内 出现真菌定植 较长的手术时间 肾功能不全 移植后继发细菌感染等 心脏移植伴有下列危险因素 再次手术 巨细胞病毒 CMV 感染 移植后需要透析 病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等 肾移植伴有下列危险因素 年龄 40岁 糖尿病 CMV感染 移植后伴细菌感染 术后出现中性粒细胞减少症等 肺移植伴有下列危险因素 术前曲霉支气管定植 合并呼吸道细菌感染 CMV感染 糖皮质激素治疗等 满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素 四 诊断IFI的参照标准2 临床特征
12、1 主要特征 存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括 早期胸膜下密度增高的结节实变影 光晕征 halosign 新月形空气征 air crescentsign 实变区域内出现空腔等是否出现上述典型影像学特征 取决于基础疾病的种类 病程所处的阶段 机体的免疫状态 ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现 2 次要特征 满足下述可疑感染部位的相应症状 体征 至少1项支持感染的实验室证据 常规或生化检查 3项中的2项 呼吸系统 近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现 呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的 非上述典型的肺部浸润影 腹腔 具有弥漫性
13、 局灶性腹膜炎的症状或体征 可有或无全身感染表现 腹腔引流管 腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常 泌尿系统 具有尿频 尿急或尿痛等尿路刺激症状 下腹触痛或肾区叩击痛等体征 可有或无全身感染表现 尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常 男性WBC 5个 HP 女性 10个 HP 对于留置尿管超过7d的患者 当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时亦应考虑 中枢神经系统 具有中枢神经系统局灶性症状或体征 如精神异常 癫痫 偏瘫 脑膜刺激征等 脑脊液检查示生化或细胞数异常 未见病原体及恶性细胞 血源性 当出现眼底异常 心脏超声提示瓣膜赘生物 皮下结节等表现而血培养阴性时 临床能
14、除外其他的感染部位 亦要高度怀疑存在血源性真菌感染 四 诊断IFI的参照标准3 微生物学检查 所有标本应为新鲜 合格标本 其检测手段包括传统的真菌涂片 培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术包括 1 血液 胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性 2 血液 胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其他真菌 镜检发现隐球菌可确诊 3 在未留置尿管的情况下 连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型 4 直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性 尿念珠菌 1000CFU m1 5 更换尿管前后的2份尿样培养呈酵母菌阳性 尿念珠菌 100 000CFU m1 6 气道分泌物 包括经口 气管插管 支
15、气管肺泡灌洗 保护性标本刷 PSB 等手段获取的标本 直接镜检 细胞学检查发现菌丝 孢子或真菌培养阳性 7 经胸 腹 盆腔引流管 腹膜透析管等留取的引流液直接镜检 细胞学检查发现菌丝 孢子或真菌培养阳性 8 经脑室引流管留取的标本直接镜检 细胞学检查发现菌丝 孢子或培养阳性 9 血液标本半乳甘露聚糖抗原 GM 或 1 3 D葡聚糖 G试验 检测连续2次阳性 侵袭性真菌感染实验室诊断 1 3 D葡聚糖测定 G 试验 FungitecG 国内检测IFD的阈值为20ng L 敏感性97 特异性94 可检测除结合菌 隐球菌外的大部真菌 不能区别念或曲侵袭性感染时释放入血液 体液 血清 BALF CSF
16、 筛选IFI有效方法有效治疗能降低血浆水平 判断病情和治疗反应假阳性 溶血 血透 多粘菌素 厄他培南 输注白蛋白或球蛋白 标本接触纱布等 半乳甘露聚糖 GM 抗原测定Platelia 检测IFI阈值为0 5 1 5 g L 敏感性80 7 特异性89 2 曲霉细胞壁上一种多糖抗原 针对曲霉侵袭性感染曲霉在组织中侵袭生长时GM释放入血 体液 血清 BALF CSF 尿液等血清GM阳性出现时间往往早于临床表现 具有早期诊断价值 除尿标本外 判断病情和预后的指标假阳性 新生儿或儿童 异体骨髓移植 菌血症 半合成青霉素 InvasivePulmonaryFungalInfection IPFIIPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌 主要是毛霉 和肺孢子菌等IPFI分为原发性和继发性两种 概念 侵袭性肺部真菌感染 IPFI诊断标准 诊断IPFI分3个级别 即确诊 临床诊断及拟诊 中华内科杂志编辑委员会 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 草案 J 中华内科杂志 2
