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1、 1 深部浸润型子宫内膜异位症的诊治 上世纪初 子宫内膜深部浸润的概念首先被提出来 但直到上世纪90年代才有明确定义并沿用至今 定义 是指具有功能的子宫内膜生长到腹膜下 浸润深度 5mm 并出现症状 狭义 是指发生在子宫直肠反折腹膜下 浸润深度 5mm的深部浸润型子宫内膜异位 广义 包括阴道直肠膈 直肠或者结肠壁 膀胱壁 输尿管 子宫骶骨韧带 直肠子宫陷凹 阴道穹隆处的深部浸润型子宫内膜异位 2 3 病灶浸润深度 5mm 包括位于骶韧带 直肠子宫陷凹 阴道穹窿 阴道直肠膈 肠管 膀胱和输尿管等 深部浸润型内异症分型 型 大的圆锥型异位病灶 很少发生侵入性 型 主要是造成肠道牵拉性的异位病灶 型
2、 发生在阴道直肠膈深部的球形异位病灶 发病机制 经血逆流种植学说 主导理论 体腔上皮化生学说淋巴和静脉播散学说免疫学说内异症有家族聚集性 一级亲属中有内异症的妇女发生内异症的风险升高7 10倍 目前大多数学者都认为深部内异症是随妇女经期经血倒流 使子宫内膜腺上皮和间质细胞种植于盆腔腹膜 有着不同特质的内膜细胞逆流至盆腔中 黏附种植于腹膜表面 在周围异常的激素水平 炎性因子和免疫机制的共同作用下 新生血管形成 病变向腹膜深部浸润生长 并刺激深部的纤维结缔组织或平滑肌组织增生共同形成结节 临床表现 内异症的临床症状具有多样性 最典型的临床症状是盆腔疼痛 包括痛经 继发性 进行性加重 慢性盆腔痛 C
3、PP 深部性交痛 肛门坠痛 月经异常 经量增多和经期延长 不孕 40 50 的患者合并不孕 宫骶韧带触痛性结节 侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状 侵犯直肠 里急后重 周期性直肠出血 便血 腹泻 便秘或肠痉挛 严重时可出现肠梗阻 直肠指检 黏膜外肿块 触痛明显 黏膜光滑完整 泌尿道异位症可侵犯膀胱和输尿管全层 症状多表现为与月经周期有关的尿路刺激症状如尿频 尿急 尿痛甚至血尿 输尿管内异症常发病隐匿 多以输尿管扩张或肾积水就诊 甚至出现肾萎缩 肾功能散失 如果双侧输尿管及肾受累 可有高血压症状 DIE的解剖分布及其与疼痛的关系 宫骶韧带 阴道穹窿 阴道直肠膈以及直肠的内异症病变引起的痛经及盆腔
4、疼痛的程度是浅表型或卵巢型内异症的3 5倍 且与浸润深度及腹膜下病灶的大小正相关 另外盆腔粘连的范围也是引起疼痛症状的重要因素 DIE致疼痛机理 深部浸润的结节 压迫位于该部位的感觉神经而导致疼痛 DIE病灶中神经纤维的分布较周围组织增加 有明显的基质细胞 神经束膜以及神经内膜的浸润 内异症病变在向深部浸润生长过程中引起局部的炎症反应以及致痛因子增加 DIE的诊断病史询问 痛经的严重程度是否进行性加重是否存在性交痛大便疼痛和月经期直肠出血泌尿系症状肠道症状 盆腔检查 是主要的诊疗手段子宫后倾固定子宫外侧包块宫底韧带增厚阴道后穹窿有触痛结节后穹窿紫蓝色结节 辅助检查 阴道超声 核磁共振成像及直肠
5、超声尤其是直肠超声内镜是DIE诊断和分型的重要辅助检查方法经直肠超声敏感性和特异性可高达90 以上 磁共振 MRI 国外许多医生认为 核磁是诊断DIE最好的方法 但国内由于经验不足 诊断仍有一定困难 对直肠窝DIE诊断的敏感性和特异性可达90 9 和77 8 对其他部位的DIE诊断的敏感性和特异性可高达94 1 和100 对于深部浸润于腹膜下方以及侵犯脏器如膀胱 肠道等异位灶的诊断敏感性更高些 但对盆腔广泛性病变的诊断缺乏灵敏性 血清CA125测定对DIE诊断有一定的参考意义 但诊断内异症的敏感性和特异性均较低 在卵巢癌 盆腔炎性疾病中也可以增高 但血清CA125水平用于异位内膜病变活动情况更
6、有临床价值 动态血清CA125的变化有助于判断手术疗效和预防复发 膀胱镜检查和直肠镜检查并行活检 主要目的是排除器官其本身的病变特别是恶性肿瘤的可能 活检诊断内异症的概率为10 15 改良的可视结肠镜或直肠镜超声可用于肠道内异症的辅助诊断 不仅可以明确直肠粘膜的病变 还能提示浆膜层和肌层病灶的范围 指导手术治疗 对检查有宫旁浸润的患者 应该进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水 必要时进行静脉肾盂造影 IVP 明确梗阻部位及肾血流图检查估计肾功能受损情况 治疗方法 可分为手术治疗 药物治疗 介入治疗 中药治疗 及辅助治疗 如辅助生殖技术治疗 等 药物治疗 普遍认为 药物治疗不能治愈DIE 目的 缓
7、解病情或作为手术前后的辅助治疗 效果 使病灶缩小 疼痛缓解 减少粘连的形成 停药后往往复发 适应症 1 既往手术治疗次数 症状复发 2 由于各种原因需要延期手术 3 病变广泛 手术切除困难 手术的风险大 术前用药本身并不能改善手术的预后 常用药物 高效孕激素1 用法 连用6个月 月经第一天开始口服 2 作用机制 合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变 最终导致子宫内膜萎缩 同时 可负反馈抑制下丘脑 垂体 卵巢轴 3 副作用 主要是突破性出血 乳房胀痛 体重增加 消化道症状及肝功能异常 丹那唑 假绝经疗法 用于轻度重度内异症痛经明显的患者 内美通1 用法 2 5毫克 2 3次 周 共6个月 2
8、 作用机制 是雄激素衍生物 减少ER PR水平 降低血中雌激素水平 3 副作用 雄激素样作用 还可影响脂蛋白代谢 可能有肝功能损害及体重增加等 用药量少 方便 促性腺激素释放激素类似物1 依不同的制剂有皮下注射或肌内注射 每28天1次 共用3 6个月或更长时间 2 作用机制 下调垂体功能 抑制在位和异位内膜细胞的活性 3 副作用 主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状 长期应用有骨质丢失的可能 骨质丢失时需一年才能逐渐恢复正常 丹那唑阴道环 可以通过阴道粘膜的吸收沿宫颈管途径进入位于阴道和子宫直肠窝附近的病灶 在局部达到有效的治疗浓度 却没有口服达那唑导致的血浆中药物浓度的升高和因此而引起的肝功
9、能受损 体重增加和痤疮等一系列副作用 左炔诺孕酮宫内释放系统 曼月乐 手术治疗 是DIE的主要治疗方法 手术目的 去除病灶分离粘连缓解疼痛恢复解剖提高生育机能 手术指征 1 疼痛症状 药物治疗无效 2 合并卵巢子宫内膜异位囊肿和或不孕 3 侵犯肠道 输尿管等器官致梗阻或功能障碍 对年轻需要保留生育功能的患者 以保守性病灶切除为主 保留子宫和双侧附件 对年龄大 无生育要求 或者病情特别重特别是复发的患者 可以采取全子宫或子宫及双侧附件切除术 手术的相关问题 病灶切除不彻底者疼痛复发率高 但完全切除病灶可能增加手术的风险如肠道及输尿管的损伤 手术对妊娠率无明显影响 故对疼痛症状不明显的DIE合并不
10、孕患者 首选体外受精 胚胎移植 手术作为首选失败的二线治疗方法 腹腔镜用于确诊和手术具备以下优势 腹腔镜是确诊盆腔内异症的标准方法 目前认为腹腔镜确诊 手术 药物为内异症的金标准治疗对DIE手术切除是主要治疗方法 腹腔镜手术比开腹手术有优势 但需要有良好的内镜手术技巧 在腹腔镜的放大作用下 手术视野更为清晰术后疼痛较轻 住院时间短 术后粘连轻微腹腔镜比较容易进入腹膜后间隙具有放大作用 对辨别病灶具有优势 子宫后壁和子宫直肠窝粘连 宫骶韧带 子宫下部后壁浆膜面有紫褐色斑点或小泡 但是DIE常累及结直肠 输尿管以及膀胱 盆腔粘连重 手术难度较大 易导致邻近器官的损伤 主要的并发症有膀胱或直肠穿孔
11、瘘道 狭窄 梗阻 盆腔感染以及局部神经损伤引起的功能异常 腹腔镜下阴道直肠陷凹DIE的处理要点 处理盆腔粘连和卵巢内膜异位囊肿分离输尿管并向外侧推开分离直肠结肠侧窝 将直肠和结肠推开切除宫底韧带结节锐性及钝型分离阴道直肠隔 为避免直肠损伤 可在阴道内放置纱布卷将后穹窿上顶 同时直肠内放入探子或者卵圆钳将直肠向后推如果阴道穹窿有病灶则从腹腔镜切入阴道 将病灶切除并缝合创口 累及肠道的内异症 单纯切除直肠表面病灶直肠前壁切除及缝合术肠段切除及吻合术 累及输尿管的内异症 1 外在性的输尿管内异症盆腔侧壁的粘连或囊肿压迫导致输尿管的狭窄 手术切除其表面腹膜的粘连带和结节 就可以解除梗阻 2 内在性的输
12、尿管内异症输尿管本身的肌层或者粘膜已经受累 手术应该切除病变的输尿管段并行吻合术 膀胱内异症 病变多累及膀胱逼尿肌甚至膀胱全层经尿道电切除术腹腔镜下部分膀胱切除缝合术 内异症是生育年龄妇女的非恶性疾病 是一种不致命的 癌 恶变率约为1 主要的恶变部位在卵巢 患者往往对生育以及生活质量有较高的期望值 手术的并发症常常不能为患者所接受 因此 术前的仔细评估和患者的知情很重要 特别是肠道和输尿管手术的风险和可能的结局 术前应该充分估计 权衡手术方式的利弊 对不孕的患者 术后应当辅以助孕治疗 如果患者年龄较大 已经完成生育 可以采取根治性手术切除子宫双侧附件 残留的病灶可以萎缩 症状得以缓解 肠道子宫
13、内膜异位症的诊断及腹腔镜手术治疗 定义 当子宫内膜样的腺体和间质浸润肠壁至少达到浆膜下脂肪组织或靠近肠壁神经血管分支 浆膜下丛 可谓之 肠道子宫内膜异位症 发生率 在子宫内膜异位症中患者中占3 8 37 常见部位 乙状结肠 65 直肠 回肠 阑尾和盲肠 35 与盆腔子宫内膜异位症明确相关 肠道子宫内膜异位症组织病理学 大体标本 多位于肠壁系膜对侧肠壁腹膜色素结节子宫内膜异位结节肠粘膜完整 不被侵犯镜下表现 子宫内膜腺体及间质从浆膜内浸润肠壁 子宫内膜腺体及间质可被增生的子宫平滑肌及结缔组织包绕粘膜下层也会受子宫内膜异位病灶累及 但罕见出现病变穿透肠道粘膜情况 鉴别的疾病有 肠应激综合征炎症性肠
14、道疾病憩室炎肠癌 临床症状 小结节 无症状 大结节 疼痛胃肠道症状包括 腹泻 便秘 腹胀和腹痛等类肠应激综合征 周期的直肠出血鉴别的疾病有 肠应激综合征 炎症性肠道疾病 憩室炎 肠癌 1 经阴道超声检查肠道子宫内膜异位症在经阴道超声检查中表现为一个不规则的低回声包块 伴或不伴低回声或强回声光点穿透肠壁 敏感性是95 特异性是100 准确度是97 经阴道超声检查的局限性包括不能判定直肠病灶缘距肛缘的准确距离 不能精确测定直肠壁受浸润的深度 此外直肠乙状直肠连接部以上的位置超出超声可及的视野范围 2 直肠内镜超声检查 探测肠管固有肌层的受累情况 病灶的最大直径 病灶离肛门的距离以及邻近盆腔器官的浸
15、润情况 3 直肠气钡双重造影病灶可表现为肠壁外肿物压迹 而肠粘膜皱褶完好 局限性 1 低敏感性 难以将肠道子宫内膜异位症与其它病变鉴别 如憩室炎 盆腔脓肿 良性及恶性结肠肿瘤 2 不能探测全肠壁厚度3 不能评估病灶浸润肠壁的深度 4 结肠镜检查结肠镜检查对肠道子宫内膜异位结节诊断仅起到很少的辅助作用 因为典型病灶是位于粘膜下层 一般在检查过程中是观察不到的 个别病例偶可诊断 5 核磁共振影像学MRI诊断肠道子宫内膜异位症的原理是 病灶内存在出血内容物 而高铁血红蛋白的存在显著缩短液体的T1时间 使组织在T1加权像中呈高信号 在T2加权像中呈低信号 对低位的直肠结节 MRI可以测量病灶位置到肛门
16、直肠交界处的距离 MRI诊断直肠乙状结肠内异症的敏感性88 3 特异性97 8 和准确率94 9 MRI局限性 当病灶合并有纤维化而无出血囊时 难辨别内异症病灶 结肠直肠的蠕动性会致假象出现 MRI在探测子宫内膜异位病灶浸润肠壁深度方面敏感性不高 6 多层螺旋CT结合灌肠检查近来多层螺旋CT联合水灌肠造影技术已被用于肠道子宫内膜异位症的研究 水灌肠逆行膨胀肠管和静脉内注射碘造影剂后 多层螺旋CT可以获得结肠的多个薄层图像 肠道子宫内膜异位症表现为邻近或穿透增厚肠壁的阳性增强的固体结节 CT的轴向扫描分析可以估计子宫内膜异位病灶侵犯肠壁的深度 临床处理有三种治疗方法可供选择 期待疗法药物治疗手术治疗 药物治疗 促性腺激素释放激素类似物 GnRH A 停药后出现肠道症状继续存在或复发病灶越大 肠壁的纤维化和硬化越严重 导致其对药物不敏感 手术治疗手术切除肠道子宫内膜异位病灶是处理症状严重患者的最有效办法 手术切除全部子宫内膜异位病灶包括肠道的病灶 可以显著改善胃肠道症状和生活质量 另一方面 手术切除肠道内膜异位病灶也会使并发症的发生率明显提高 手术路径 腹腔镜 经腹 经阴道或联合 取决于肠
