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1、全身性过敏的评估和处理 Assessment and Management of Anaphylaxis 成都军区机关医院内一科成都军区机关医院内一科 张书平 全身性过敏 Anaphylaxis Anaphylaxis is an acute serous life threatening systemic reaction that is rapid in onset and might cause death 全身性过敏反应是一种急性 危及生命的全身 性 累及2个系统以上 过敏反应 全身性过敏可因注射 皮肤 粘膜接触 进食或 吸入而引起 常见原因包括虫蛰 食物和药物 Anaphylatic
2、 Shock 过敏性休克过敏性休克是最严重的全身性过敏性反应 是过 敏原引起肥大细胞肥大细胞释放大量的组织胺 前列腺素 和白三烯等免疫介质和细胞因子 导致血管扩张 血压下降 支气管收缩 粘液分泌过多 支 气管 喉头 粘膜水肿 致使呼吸困难 还导 致心律失常 发生过敏性休克时 若不即时救护 将导致死亡 全身性过敏的发生机制 1 免疫机制 IgE介导的 药物 食物 膜翅目昆虫 乳胶 非IgE介导的 anaphylotoxins mediated e g 不匹配血型输 入体内的 输血反应 全身性过敏 休克的发生机制 2 肥大细胞的直接激活 阿片类 筒箭毒 右旋糖苷 X线对比剂 3 花生四烯酸代谢介导
3、物 阿司匹林 NSAIDs 4 其他未明原因 亚硫酸盐 流行病学 因诊断标准不统一以及ICD编码的问题各国 各地区报道差异较大 根据几个国际研究 个体终生患病率估计在 0 05 2 误区 全身过敏反应十分罕见 现实 全身过敏反应的报道率低 发生率在上升 法国15年间增加5倍 高达4千1百万美国人有发生全身过敏反应的危 险 NeugutAI等 2001年 严重全身过敏反应患病率1 3 10000 儿童可高 达6倍 Moneret vautrirn DA等 2005年 5 成人可能有全身过敏反应病史 全身性过敏反应绝非罕见 临床表现 1 皮肤粘膜皮肤粘膜 通常包括皮丘 荨麻疹 发痒 面部或皮肤潮红
4、 或口唇发麻 通常包括皮丘 荨麻疹 发痒 面部或皮肤潮红 或口唇发麻 肿胀 肿胀 有皮下肿胀 有皮下肿胀 angioedema 的人可能感到其皮肤有烧灼感而非发 的人可能感到其皮肤有烧灼感而非发 痒 痒 20 的病例可能会出现舌或咽喉肿胀 的病例可能会出现舌或咽喉肿胀 其它特征可能包括流涕和眼其它特征可能包括流涕和眼 及眼睑表面上出现粘膜 结膜 肿胀 及眼睑表面上出现粘膜 结膜 肿胀 皮肤紫绀 皮肤紫绀 2 呼吸系统呼吸系统 包括呼吸急促 低音调的喘息音或哮鸣音 包括呼吸急促 低音调的喘息音或哮鸣音 低音调的喘息音通常低音调的喘息音通常 由下气道肌肉痉挛 支气管肌肉 所引起 由下气道肌肉痉挛
5、支气管肌肉 所引起 高音调喉鸣音是由于上气道肿高音调喉鸣音是由于上气道肿 胀 导致呼吸通道变窄 胀 导致呼吸通道变窄 同时 声音嘶哑 吞咽痛或咳嗽也可能出现 同时 声音嘶哑 吞咽痛或咳嗽也可能出现 3 心血管系统心血管系统 心脏的血管可能由于心脏某些细胞释出组胺而突然收缩 冠脉痉心脏的血管可能由于心脏某些细胞释出组胺而突然收缩 冠脉痉 挛 影响心肌血供 可导致心肌梗死 心律失常 心脏骤停 心脏病患挛 影响心肌血供 可导致心肌梗死 心律失常 心脏骤停 心脏病患 者是全身性过敏反应所致心脏效应的高危人群 虽然低血压所致的快速心者是全身性过敏反应所致心脏效应的高危人群 虽然低血压所致的快速心 率较常
6、见 曾患有全身性过敏反应中率较常见 曾患有全身性过敏反应中10 的人可能会同时有慢心率 心动的人可能会同时有慢心率 心动 过缓 和低血压 过缓 和低血压 患者可能会由于血压下降而出现头晕或失去知觉 低患者可能会由于血压下降而出现头晕或失去知觉 低 血压可能由血管扩张 分布性休克 或心室衰竭 心源性休克 所引起 血压可能由血管扩张 分布性休克 或心室衰竭 心源性休克 所引起 在罕见病例中 极低血压可能是全身性过敏反应的唯一体征 在罕见病例中 极低血压可能是全身性过敏反应的唯一体征 4 消化道消化道 腹痛 腹泻 呕吐 严重的可出现血性腹泻 腹痛 腹泻 呕吐 严重的可出现血性腹泻 5 神经系统神经系
7、统 恐惧 烦躁 晕厥 随着脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷 抽搐 恐惧 烦躁 晕厥 随着脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷 抽搐 全身性过敏的症状和体征 皮肤粘膜症状和体征 临床表现类型 单相反应 双相反应 或多相反应 首次发病后数小时再显相似临床症状 儿童病人中3 有明显的双相反应 延迟反应 可长达32小时 临床诊断 全身性过敏通过临床表现来诊断的 当患者在接触过敏原 或可疑过敏原 后数分钟到数小时内出现以下三种表现中 的任何一种时 则该患者极可能发生了全身性过敏 1 出现急性皮肤或粘膜组织症状 a呼吸困难 或b低血压 2 患者接触过可疑敏原后出现两种或多种以下症状 a 皮肤或粘膜症状 b 呼吸道症状
8、 如呼吸困难 喘息 喘鸣 低氧血症 c 低血压或相关症状 如虚脱 晕厥 尿失禁 d 持续的胃肠道症状 如痉挛性腹痛 呕吐 3 接触过已知过敏物后血压下降 a 婴幼儿收缩压低于相应年龄低限或下降30 以上 b 成年人收缩压 90mmHg或下降30 以上 误区1 过敏反应总伴有皮肤表现 现实 大约有10 20 的过敏反应患者无荨麻 疹或其它皮肤表现 儿童重症患者中仅占 21 BraganzaSC et al DisChild 2006 91 159 163 80 食物引起的致死性过敏反应患者无皮 肤表现 误区2 过敏反应的原因显而易见 现实 特发性过敏反应十分常见 触发原因可能不明显 食物 乳胶
9、病人往往不能回顾接触细节和临床过程 全 身 性 过 敏 的 诊 断 实验室检查 鉴别诊断 全身性过敏与哮喘 晕厥 和恐慌症有时可 能很难区别 哮喘病人通常没有痒感或胃 肠症状 晕厥发生时病人皮肤呈苍白色并 且皮疹 恐慌症病人可能皮肤呈红色 但 没有风疹出现 鉴 别 诊 断 全身性过敏的处理 全身性过敏反应的基本处理 全身性过敏的基本处理 全身性过敏的基本处理 脱离过敏原 启动急救程序 评价循环 气道 呼吸 C A B 呼叫医院急救团队 肾上腺素肌肉注射 推荐的注射部位是大腿前外侧 置患者为休克体位 如有呼吸困难或呕吐可置患者于舒适 体位抬高下肢 高浓度吸氧 建立静脉通道 有液体复苏指证快速输入
10、1 2L生理盐水 如需心肺复苏进入心肺复苏程序 监测心电 血压 氧饱和度 呼吸 WHO和WAO 世界过敏组织 在全身性过敏治 疗指南中明确推荐肾上腺素为一线治疗药物 作用机制 肾上腺素 肾上腺素 一线一线治疗治疗药物药物 作用于 1受体 收缩血管增加血管阻力 绝大多数组织器官 增加血压 减轻气道粘膜水肿 作用于 1 受体 增加心肌收缩力 增加心率 作用于 2 受体 减少免疫介质释放 扩张支气管 升高血压预防和治疗低血压和休克 减少上气道梗阻 如喉头水肿 减轻荨麻疹和血管水肿 缓解喘鸣症状 肾上腺素的副作用 常规剂量的肾上腺素 0 01 mg kg 成人最大 0 5 mg 儿童最大0 3 mg
11、肌注后可能的副作用包括 面色苍白 震颤 焦虑 心悸 眩晕 头痛 这些症 状的出现提示已经达到治疗剂量 过量肾上腺素 将1 mg ml的直接静滴 的副作用包括 室性心律失常 高血压 肺水肿 注意心脏本身是全身 性过敏的靶器官 ACS 可出现在冠心病的过敏患者或 隐匿性冠心病患者过敏后发生了ACS其冠心病得意揭示 甚至在无基础冠心病患者 包括儿童 也可因冠脉痉 挛导致ACS 对肾上腺素反应欠佳的原因 诊断错误 患者肌注肾上腺素后突然起立或坐起 全身过敏严重 快速进展 患者服用 受体拮抗剂或其他影响肾上腺素作用 的药物 如ACEI 肾上腺素注射太晚 剂量太小或药物过期 注射力量太小 给药途径不合适
12、在非推荐的部位肌注 自动注射笔 epipen 关于体位 置患者于休克体位 避免由卧位突然变到坐位或直立体位 如有呼吸困难或恶心呕吐 置患者于舒适体位下 肢抬高 正确体位有以下作用 保证血管内有效液体量 这是治疗分布性休克的关键 预防空腔静脉 空心 室综合征 可在起立的数秒内发生 如果发生空 腔静脉 空心室综合征 可猝死 肾上腺素因不能 通过心脏到达全身发挥作用 故无效 呼吸困难的处理 面罩或口咽途径给O2 高浓度给O2 速度6 8L 分钟 病情较重需 要多次肾上腺素注射者和并发哮喘及原有 心肺疾患者也需要高浓度给氧 如有条件监测氧饱和度 低血压 休克的处理 全身性过敏时体液可渗漏至组织间隙 血
13、 容量不足是个要关注的问题 一般用生理 盐水或平衡盐 液体复苏的速度根据血压 心率 心功能来定 二线药物治疗二线药物治疗 抗组胺药抗组胺药 2受体激动剂受体激动剂 糖皮质激素糖皮质激素 H1拮抗剂 可以减轻皮肤粘膜症状 但不能缓解气道梗阻 低血压和休克 无法取代肾 上腺素的地位 有些指南干脆不推荐使用 证据等级C级 H2拮抗剂 联合H1拮抗剂使用可以减轻潮红 头痛等症状 但只在少数指南中推荐使用 有人报道快速静脉推注西咪替丁可增加低血压发生 另有人报道雷尼替丁 可引起过敏反应 目前尚无随机对照临床试验证实它在全身性过敏中的价值 证据等级C级 2受体激动剂受体激动剂 2受体激动剂主要用于使用肾上
14、腺素后仍 有喘息 咳嗽和气短的病例 虽然有助于 缓解下气道症状 但不能预防和治疗喉头 水肿 上气道梗阻和低血压 休克 证据等级C级 糖皮质激素 糖皮质激素可以缓解全身性过敏 预防双 相型过敏 但随机对照临床试验未能证实 其作用 证据等级C级 难治性过敏 少数病例对上述标准治疗反应欠佳 应及时转诊到专业急 救中心救治 插管 因舌 咽水肿或喉部血管水肿 粘液过多 解剖结 构不清 气管插管困难 静脉升压药物的使用 肾上腺素肌肉注射和液体复苏治疗 后仍有低血压或休克者可静脉使用肾上腺素 有时需要加 用其他升压药 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 苯 福林 去氧肾上腺素 或血管加压素没有哪一个更有优势
15、具体剂量据治疗反应来调定 为防止过量引起室性心律 失常 高血压和肺水肿 应在监测血压 心率 心功能 血氧饱和度的前提下微量泵泵入 胰高血糖素具有非肾上腺能依赖的正性肌力正性变时药物 在因服用 受体阻滞剂而对肾上腺素反应不好的患者有 使用价值 阿托品也可适用于服用 受体阻滞剂持续心率过缓的病例 异丙托溴铵用于肾上腺素抵抗的支气管痉挛 特殊患者的处理 孕妇 和普通成人无异 肾上腺素肌注是一线治疗 吸氧 和低血压管理也是至关重要的 取左侧卧位 下肢抬高以 避免子宫压迫下腔静脉造成的低血压 婴儿 和儿童处理相似 注意肌注剂量是 0 01 mg kg 1 0 浓度 1 mg ml 新生儿浓度1 1000
16、0 一般用9ml 生理盐水加1支肾上腺素 然后用一支1ml注射器 1ml1 10000肌肉注射 婴幼儿不能正确诉说症状 儿科医 师应仔细甄别 老年人 患有多种疾病 可能服用多种药物 如倍他乐克 等 尽管需要评价风险 效益比 肾上腺素的使用没有绝 对禁忌症 特殊情况的处理 保持气道通畅 1 对上呼吸道梗阻 肾上腺素0 3 ml 3 ml生理 盐水雾化喷喉 在早期尤为有效 2 对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时 应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺 气管切开 3 支气管痉挛 沙丁胺醇吸入 心脏骤停 心肺复苏术 治疗观察时间 初期抢救成功后 全身过敏反应观察至少8小时 对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时 大约25 的患者 特别是儿童 呈现双相型发 作 即在初期成功的救治后数小时内可再发危及 生命的过敏症状 糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4 6小 时 糖皮质激素对过敏的双相发作可能有控制作 用 院内过敏的预防 详细询问过敏史 减少不必要的用药 口服 注射 静滴 预防用药 如果必须使用又有可能过敏的药品 宜先使用 抗组胺药及激素 发生一次永远不能用此药 并登记在册 病历 强化培训 病例分享
