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1、小儿心肺复苏 心肺复苏的概念 心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation CPR 指采用急救医学手段恢复已中断的呼吸及循环功能 是急救技术中最重要而关键的抢救措施 时间就是生命 1分钟 4分钟 6分钟 8分钟 10分钟 心脏骤停复苏时间 抢救成功率 生存链 CPR成功的关键 有效的高级生命支持 小儿心脏骤停的原因 常见原因因年龄 环境和健康各异 新生儿 呼吸衰竭 小婴儿 婴儿猝死综合征 呼吸系统疾病 气道梗阻窒息 包括异物呼入 脓毒症 神经系统疾病 1岁儿童 意外伤害为主要原因 年长儿 与成人相似为心脏疾患 儿科心肺复苏的内容 儿科基本生命支持 PBLSpediatri
2、cbasiclifesupport儿科高级生命支持 PALSpediatricadvancelifesupport 儿科基本生命支持 PBLS pediatricbasiclifesupport PBLS的程序 2010指南 NEW CABDE的复苏程序 2005年指南ABCDE的复苏程序 A 开放气道Airway B 呼吸支持Breathing C 心脏按压Compressions D 电击除颤Defibrillation E 重复评估Evalution CABDE C C circulation建立循环 心肺复苏的首要步骤 类 2010NEW 循环评估 5秒 10秒 非专业急救人员 不要求
3、检查脉搏和循环状态 a类 单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸 并紧接立即行5个循环的CPR后EMSS专业急救人员 应在10秒中内检查患儿脉搏情况 1岁以上 颈动脉 1岁以下 肱动脉 股动脉 循环的评估 无脉搏 不能确定是否触及脉搏心率存在而无自主呼吸无循环征象 心率 60次 分 而且伴低灌注 立即胸外按压 给12 20次 分的人工呼吸 立即开始胸外心脏按压 8岁者及早使用AED 建立血循环 胸外心脏按压 必须平卧在坚固 平坦的平面 心脏按压板 地面 病史牌 护士的手或前臂转运 一前臂作为复苏平面 另一手实施CPR 有效的胸外心脏按压 2005指南 用力按压 按压幅度约为1 3 1 2胸廓厚
4、度 快速按压 按压频率约100次 分 新生儿120次 分 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断保证每次按压后胸廓回弹至原来位置 b类 使心脏充分充盈 2010指南 用力按压 按压幅度至少1 3前后径 儿童约5厘米 婴儿约4厘米 快速按压 按压频率至少100次 分 新生儿120次 分 a类 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断 尽可能将中断控制在10秒以内保证每次按压后胸廓回弹至原来位置 b类 使心脏充分充盈 医务人员每2分钟交换一次按压职责 建议 一般按压频率至少100次 分按压和松弛时间为1 1控制按压停止时间 10秒 停止按压将会降低冠状动脉的压力无论氧合和通气情况如何 心率低于60次 分或有低灌
5、注征象立即进行按压2010NEW 建议 每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色 每次转换时间均应小于5秒 2分钟后按压的质量主频率下降 尽量缩短胸外心脏按压的中断时间 急救人员疲劳导致按压频率和深度不足 急救人员疲劳导致按压间胸廓回复不完全 研究显示 即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都会在数分钟内下降的2010NEW 胸外心脏按压方法 新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓 两个大拇指按压 下压1 3 1 2 大约4厘米2010NEW 胸外心脏按压方法 婴幼儿 两乳头连线的中点下 两个手指 下压至少1 3胸廓厚度 大约4厘米 2010NEW 胸外心脏按压方法 儿童 胸骨平乳线水平 单手或双手 下压1
6、 3胸廓深度 约5厘米2010NEW 胸外心脏按压方法 青少年 乳头连线水平 双手下压5厘米2010NEW 2010NEW 按压通气比 1人进行儿童心肺复苏 30 2 b类 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏 15 2 原 5 1 新生儿复苏 3 1 CABDE A A airway开放气道 开放气道 舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因 开放气道应先去除气道内异物 如无颈部创伤 清除口腔中的异物和呕吐物时 可一手按压开下颌 另一手用食指将固体异物钩出 或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物 开放气道 压额 抬下颌法 a类 一手置前额 将头部置于向后倾斜的枕中位 颈部仰伸用其余四指将下颌向
7、上前轻轻抬起注意 保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推 开放气道 推举下颌法 怀疑有颈部或颈椎损伤两手置于下颌两侧 以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起注意 使用该方法开放气道时不宜抬起头部 AHA建议 婴幼儿 意识清醒 Heimlich手法 AHA建议 儿童 意识丧失 腹部冲击法 CABDE B B breathe建立呼吸 呼吸评估 2005年指南呼吸评估 5秒 10秒她 他还有呼吸吗 看 胸廓有无起伏 听 有无呼吸音 感觉 有无呼出气流她 他呼吸困难吗 有无呼吸做功的增加 有无鼻翼煽动 辅助呼吸肌有无参加呼吸运动 看 look 听 listen 感觉 feel 建立呼吸 人工
8、呼吸 方式 1岁 口对口鼻 1岁 口对口频率 儿童或婴儿 12 20次 分 约3 5秒吹气一次 未见胸廓抬举 应调整头颈部位置并加强密封性2010指南 正常吸气后给予两次有效的人工呼吸不推荐以往深吸气的做法有效的人工呼吸即胸廓抬举 人工呼吸的方式 适用于现场急救 口对口人工呼吸 口对口鼻人工呼吸 人工呼吸的方式 球囊 面罩 复苏气囊 自膨胀气囊有压力限制活瓣无储氧装置 提供30 40 氧浓度有储氧装置 提供60 95 氧浓度 建立呼吸 面罩通气 面罩大小 5 130ml 4 90ml 3 70ml 2 33ml 1 20ml面罩选择 要求 完全覆盖口鼻 完全覆盖下巴 不会遮住眼睛 建立呼吸 面
9、罩通气 E C钳夹法 面罩紧贴于面部 C 字型固定面罩 E 字型开放气道 上抬下颌 建立呼吸 面罩通气 提供足够的潮气量 引起胸廓有所起伏即可通气量不可过大 胸内压升高 胃胀气 增加反流和误吸的危险 减少心排出量 气道和呼吸 2010指南 避免人工呼吸过多 过深和过于用力 心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的25 33 因而为了防止通气血流比失调需要降低通气 减少呼吸次数和降低潮气量 通气增加胸廓内压 因此减少心脏充盈 过深和过于用力的通气会引起胃胀2010NEW CABDE D D Defibrillation体外除颤 自动体外除颤器 AED 儿童使用AED 目前包括婴儿如果尝试使用AED为
10、1至8岁儿童除颤 施救者应使用儿科型剂量衰减AED 如果有 如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏 但没有儿科型剂量衰减AED 则施救者应使用普通AED对于婴儿 1岁以下 建议使用手动除颤器 如果没有手动除颤器 需要儿科型剂量衰减AED如果二者都没有 可以使用普通AED 2005年指南 1岁没有建议使用AED 先给予电击与先进行心肺复苏 先给予电击与先进行心肺复苏 对于院内心脏骤停 没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏 但对于有心电监护的患者 从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟 并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏 与3次电击方案相比 单次电击除颤方案可显著提高存活率 如果1次
11、电击不能消除心室颤动 再进行一次电击的递增优势很小 与马上再进行一次电击相比 恢复心肺复苏可能更有价值 除颤 建议 一次复律后进行5个周期的CPR后再进行复律 原 尽可能连续进行3次复律 2010NEW 院内可根据有创的血流动力学监测进行调整 若第一次复律没有成功 进行CPR有助于使下次复律更为有效 为心肌提供氧和代谢物质 尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤后重新开始胸外按压之间的时间间隔 没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发 儿童除颤剂量 CABDE E E evaluation评估复苏效果每5个循环或每2min检查一次脉搏 儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结 儿童和婴儿的关键基
12、础生命支持步骤的总结 基础生命以持简化流程 儿科高级生支持 PALS Pediatricadvancedlifesupport CABDE C C circulation建立循环 胸外心脏按压 方法 注意点均同PBLS高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿要求 快速 有力 连续 尽可能不要间断 CABDE A A airway建立人工气道 气管内插管 最可靠的通气途径只能由受过儿科急救培训 有良好插管经验者操作插管内径选择简易计算法 小婴儿 3mm或3 5mm 1岁 4mm1 2岁 5mm2岁以上小儿 导管内径 mm 年龄 4 4 无囊导管 导管内径 mm 年龄 4 3 气囊导管 算法
13、气管导管外径 外鼻孔径 小指末节直径 因鼻孔大小与环状软骨处相等 气管内插管 证据 院内婴儿和儿童 新生儿除外 使用无气囊导管和气囊导管的安全性相似肺顺应性差 高气道阻力 大气漏等优先选用气囊导管建议 气囊内充气压力 2cmH2O插管合适深度 气管隆突上 2岁 深度 cm 年龄 2 12深度 cm 导管内径 mm 3 喉罩的使用 儿童使用喉罩的利弊尚不确定有经验者在复苏时可用婴幼儿出现并发症的风险较高 CABDE B B breathe机械通气 气管内插管 插管完成 立即予以人工复苏囊加压通气 不需要按比例按压和通气气管插管通气频率 8 10次 min 有脉搏 通气明显不足或无呼吸者12 20
14、次 min 通气力度 以患儿有效的胸廓抬起为度 避免过度通气 吸入氧浓度 100 CABDE D D drug使用复苏药物 复苏用药的目的 激发心脏复跳增强心肌收缩力防治心律失常调整急性酸碱平衡补充体液和电解质 应用复苏药物 途径 外周静脉给药 中心静脉给药 气管内给药 心内注射 骨髓腔给药 应用复苏药物 血管状态评估 快捷的静脉评估 要求90秒内留置中心静脉 骨髓腔穿刺 任何年龄均适合 无高限 用于心跳呼吸停止 休克代偿期 顽固性抽搐建议 静脉内用药优于气管内用药 尽量使用所有的药物经过静脉或骨髓腔使用 骨髓腔穿刺 颈内静脉穿刺 应用复苏药物 肾上腺素具有 肾上腺素能作用的内源性儿茶酚胺 肾
15、上腺素能作用 通过血管收缩增加体循环阻力和提高收缩和舒张压 增加冠脉灌注压 增加氧输送至心脏 减少内脏 肾脏 粘膜和皮肤血管床的血流量 肾上腺素能作用 增加心肌收缩力 松弛骨骼肌血管床和气管平滑肌适应症 心脏停搏 有症状 体循环灌注差 的心动过缓 60次 min 非容量不足所致的低血压 慢性充血性尽力衰竭 应用复苏药物 肾上腺素剂量 静脉及骨髓腔内 0 01mg kg 1 10000溶液 0 1ml kg 气管内 0 1mg kg 1 1000溶液 0 1ml kg 复苏期间可每隔3 5分钟重复一次间歇推注不能维持心脏节律者应持续输注持续输注 0 1ug 1ug kg min 根据临床症状做调
16、整不推荐使用大剂量肾上腺素2010NEW 应用复苏药物 阿托品 不再建议在治疗无脉性心电活动 心搏停止时常规性地使用阿托品 并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉2010NEW 葡萄糖 不提倡在没有对血糖或微量血糖浓度作评估则常规输注葡萄糖 需作快速床旁葡萄糖监测 有低血糖存在或患儿对常规复苏无反应考虑输注葡萄糖 应用复苏药物 氯化钙 研究已证实 钙剂对CPR不利 适应症 明确的低钙血症 高钾血症 高镁血症 钙通道阻滞剂过量 剂量 10 氯化钙0 2 0 25ml kg 次10 葡萄糖酸钙1ml kg 次2010new 应用复苏药物 建议使用腺苷 因为它不但安全 而且在未分化的 规则的 单型性 宽QRS波群心动过速的早期处理中 对于治疗和诊断都有帮助 最好通过监护生理参数来指导心肺复苏 包括足够的氧气和早期除颤 CPR的监测 直接动脉压监测 呼气未CO2浓度 PETCO2 监测 脉搏氧饱和度 SpO2 或透皮氧分压 tcPO2 有创或无创血流动力学 无创脑氧饱和度 建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析二氧化碳图 PETCO2 意义 用于确认和监测气管插管位置
