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1、ICU患者镇静镇痛的评估 四川大学华西医院重症医学科张中伟 相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛 对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调 适度 的概念 过度 与 不足 都可能给患者带来损害 为此 需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础 是合理 恰当镇痛镇静治疗的保证 镇静镇痛评价方法 主观方法 subjective 客观方法 objective Validatedtoolsthatareeasytouse precise accurate andsufficientlyrobust方便 精确 稳定Inadditiontopromoting
2、aconsistent goal directedapproachtomanagement thesystematicuseofthesetoolsenhancescommunicationamongcareproviders 现状 35 55 的ICU护士不能准确评估患者的疼痛 64 的患者在出现疼痛之前和过程中没有接受任何药物的干预 在SUPPORT StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment 研究中 有近50 的病人主诉过疼痛 15 的患者称一半的时间感受过中度和严重的疼痛 近15 的患者不
3、满意对疼痛的处理 不准确的疼痛评估和随之不充分的治疗会明显影响患者的生理状态 如增加心肌氧耗 肺不张等等 1 Hamill RuthRJ MarohnML Evaluationofpaininthecriticallyillpatient CritCareClin 1999 15 35 54 2 PuntilloKA Painexperiencesofintensivecareunitpatients HeartLung 1990 19 526 533 3 DesbiensNA WuAW Painandsatisfactionwithpaincontrolinseriouslyillhospi
4、talizedadults findingsfromtheSUPPORTresearchinvestigations FortheSUPPORTinvestigators StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment CritCareMed 1996 24 1953 1961 Gelinasandcoworkersfoundthatof183documentedpainepisodesinintubatedpatients useofapainscalewasmentionedinonly1 6 o
5、fcases Althoughassessmentofpatientpainbehaviorswascommon 73 ofepisodes theseassessmentswereobservedanddocumentedwithouttheuseofavalidandreliablepaintool Inarecentdescriptionof1 360mechanicallyventilated criticallyillpatients Payenandcoworkersfoundthatpainwasnotassessedin53 ofpatientswhowerereceiving
6、analgesia andwhenpainwasassessedspecificpaintoolswereusedonly28 ofthetime Inadequatepaincontrolislargelyduetoinconsistentuseofstandardizedtools1 GelinasC FortierM ViensC FillionL PuntilloK Painassessmentandmanagementincriticallyillintubatedpatients aretrospectivestudy AmJCritCare 2004 13 126 1352 Pa
7、yenJF ChanquesG MantzJ HerculeC AuriantI LeguillouJL BinhasM GentyC RollandC BossonJL Currentpracticesinsedationandanalgesiaformechanicallyventilatedcriticallyillpatients aprospectivemulticenterpatient basedstudy Anesthesiology 2007 106 687 695 不理想的镇痛镇静很大程度是由于没有统一的评价工具进行连续评估 系统一致的疼痛镇静评估对于疼痛治疗至关重要The
8、reisadirectrelationshipbetweentheabilitytoassessanddocumentapatient spainandtheabilitytomanagepain 1PayenJF BruO BossonJL LagrastaA NovelE DeschauxI LavagneP JacquotC Assessingpainincriticallyillsedatedpatientsbyusingabehavioralpainscale CritCareMed 2001 29 2258 22632MularskiRA Painmanagementinthein
9、tensivecareunit CritCareClin 2004 20 381 401 Painscales 推荐选择一种疼痛评估方法 规律地对疼痛程度和治疗效果进行评估并记录 C级 患者主诉是评价疼痛程度和治疗效果的可靠标准 可交流病人推荐NRS法评估疼痛 B级 不能交流的病人应观察与疼痛有关的行为和生理指标 并监测镇痛治疗后这些参数的变化 B级 JacobiJ etal Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult CritCareMed 2002Ja
10、n 30 1 119 41 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述 疼痛评估应包括疼痛部位 特点 加重及减轻的因素和强度 数字评分法 Numericratingscale NRS 一条从0 10的点状标尺 0代表不疼 10代表疼痛难忍 由患者从上面选一个数字描述疼痛 从疼痛最轻到最强的顺序设定0分 不痛 至10分 疼痛难忍 的分值来代表不同的疼痛程度 让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度 有赖于医 护人员与患者的良好沟通 语言评分法 Verbalratingscale VRS 视觉模拟 Visualanalogscale VAS 用一条100mm的水平直线 两端分别定为不疼到最疼 由被
11、测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记 以此量化其疼痛强度 面部表情评分法 FacesPainScale FPS 由六种面部表情及0 10分 或0 5分 构成 程度从不痛到疼痛难忍 由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 术后疼痛评分法 Prince Henry评分法 用于胸腹部手术后疼痛评估 从0 4分共分为5级 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人 可在术前训练其用5个手指来表达自己从0 4的选择 其他 1 PAULA疼痛量尺PAULA疼痛量尺由MACHATA等研制 将5个面部表情符号涂上不同的颜色 并且将其长度加长为标准VAS量尺的两倍 同时增加了游标 2 疼痛图疼痛
12、图利用不同的符号来表示不同性质的疼痛 并由患者在人体图上相应位置标出确切的疼痛部位和性质 3 面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 facespainscale FPS 为6个水平排列的面部表情 相比较于WongBacker面部表情疼痛评定量表更接近正常人的表情 便于患者选择 单维度评估在危重症患者中应用的特点 单维度评估量表 unidimensionalscales 是基于患者的自我疼痛感觉来测量患者疼痛的典型方法 优点是简单易用和直观 医护工作者稍加培训即可正确应用 在ICU的实际临床工作中 上述的患者自测疼痛评估方法常常被放置于患者的床边由床边监护护士来实施对患者疼痛的评估 对于语言表达能力
13、和运动能力未受影响的患者来说 接受上述的疼痛评估较为容易 但是对于接受气管插管或阅读和运动能力受到严重影响的患者来说 上述方法可能是很困难的 ICU患者使用NRS时应注意的事情和一些技巧 放大评估工具上的字体号码给需要的患者提供阅读用的眼镜和听力帮助 对于无力指示量尺上数字的患者 可利用其眨眼的动作来帮助评估疼痛利用患者拇指和食指之间张开的角度来表示自身的疼痛 两个手指张开角度越大 表示痛觉强度越高 多维度评估量表 multi dimensionalscales NRS VRS和VAS等评估方法仅仅属于单因素测量范畴 很容易受到患者自身情绪 文化差异和理解能力等人文因素的影响 同时由于疼痛的多
14、重性的特征 使得单一评估方法难以对疼痛强度进行精确评估 因此 需要多维度评估量表 multi dimensionalscales 来对疼痛体验的若干组成部分进行评估 简明疼痛目录式调查表简明疼痛目录式调查表 thebriefpaininventory BPI 是一种能够快速完成的多维度评估量表 包括了疼痛的原因 性质 对生活的影响和部位等方面的描述词语 使用NRS来描述各个项目的程度 McGill疼痛情况调查表疼痛的行为评估米林行为医学诊断表 Noncommunicativepatients ICU病房中交流障碍患者并非少见 很难判断其是否存在疼痛及疼痛强度 这些人虽然可能失去了对疼痛的认知
15、但其机体仍存在对于伤害性刺激所作出的反射 我们可以利用其生理反射来进行疼痛的评估 在儿童中使用的两个评分系统 COMFORTscaleandtheFace Legs Activity Cry ConsolabilityObservationalTool FLACC scale 在成人危重患者中也有应用 尽管和新生儿 婴儿相似 不能交流的ICU患者不能表述疼痛 但这些儿童评价工具中的一些行为内容如哭闹和安慰等内容并不适用于成人 特别是气管插管的病人 因此这些工具在ICU成人中的可靠性有限 FLACCscale TheCOMFORTscalecontainsbehavioralandphysiol
16、ogicfactors eightitems eachscoredfrom1to5 toevaluatepainandwasoriginallydesignedtoassessdistressinpediatricICUpatients itexhibitsgoodinter raterreliability 1 AmbuelB HamlettKW MarxCM BlumerJL Assessingdistressinpediatricintensivecareenvironments theCOMFORTscale JPediatrPsychol 1992 17 95 109 2 DeJongheB CookD Appere De VecchiC GuyattG MeadeM OutinH Usingandunderstandingsedationscoringsystems asystematicreview IntensiveCareMed 2000 26 275 285 Adult specificpaintools 疼痛行为评分疼痛行为评分 behavioralpainsca
