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1、糖尿病治疗 糖尿病治疗概论口服药治疗胰岛素治疗胰岛素治疗适应症及治疗路径胰岛素分类及作用特点胰岛素治疗方法胰岛素注射不良反应 糖尿病治疗概论口服药治疗胰岛素治疗胰岛素治疗适应症及治疗路经胰岛素分类及作用特点胰岛素治疗方法胰岛素注射不良反应 糖尿病治疗的综合策略 2013版 中国2型糖尿病防治指南 2型糖尿病发病机理胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 随着 细胞功能减退要不断调整治疗方案 Beta细胞功能 时间 年 诊断 生活方式干预 口服降糖药物 单用或联合 基础胰岛素 每日二次胰岛素 基础 餐时胰岛素 预混胰岛素 或 用药原则1 用药原则2 平衡收益和风险 糖尿病治疗概论口服药治疗胰岛素治疗胰岛素治
2、疗适应症及治疗路经胰岛素分类及作用特点胰岛素治疗方法胰岛素注射不良反应 口服降糖药分类 二甲双胍磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗 二甲双胍的作用机制 作用机理包括 减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗 一线用药和联合用药中的基础用药 二甲双胍作用特点 二甲双胍不良反应 消化道反应金属味 厌食 恶心 呕吐 腹胀 腹泻乳酸性酸中毒多发生于老年人 缺氧 心肺 肝 肾功能不全的患者长期使用二甲双胍的糖尿病患者30 存在叶酸和维生素B12吸收不良 Joslin sDiabetesMellitus 2007 41 722 二甲双胍使用注意事项 2013
3、版 中国2型糖尿病防治指南 禁忌症 肾功能不全 血肌酐水平男性 1 5mg dl 女性 1 4mg dl或肾小球滤过率 45ml min 1 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时 应暂时停用二甲双胍 口服降糖药分类 双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗 磺脲类药物的通用名及商品名 格列本脲 优降糖 格列齐特 达美康 格列吡嗪 美吡哒 瑞易宁为控释片 格列喹酮 糖适平 格列美脲 亚莫力 万苏平 磺脲类促泌剂 细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中 电压门控钙通道 Ca Ca 葡萄糖转运子 G K 通道 K N X
4、K 通道阻断 细胞膜建立极性 S R K 作用机理包括 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素增加体内胰岛素水平 中国2型糖尿病防治指南 2010年 磺脲类作用特点 磺脲类药物的不良反应 磺脲类主要不良反应为低血糖老年人慎用 个体差异较大体重增加 高胰岛素血症 5 的胃肠道反应皮肤瘙痒 斑丘疹少数血液学反应 血小板减少 粒细胞缺乏等 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 7 195 磺脲类药物失效 原发性失效 约10 的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗时 血糖不能控制继发性失效 有些患者在初始治疗时反应良好 但经过数月或数年后疗效减弱或消失 杨文英等 中华内分泌代谢杂志2004 20 4
5、附录 口服降糖药分类 双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗 格列奈类 瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 那格列奈 唐力 格列奈类作用机制 那格列奈 瑞格列奈 36kD 磺脲类药物受体 磺脲类药物受体 去极化 ATP 格列美脲 65kD 格列本脲 140kD Kir6 2 格列奈类与磺脲类药物一样均通过关闭K ATP通道起作用不同之处为 与 细胞结合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞 格列奈类作用特点 中国2型糖尿病防治指南 2010年 作用特点 吸收快 起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其
6、他降糖药联合应用 磺脲类除外 口服降糖药分类 双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 拜糖苹 卡博平 伏格列波糖 倍欣 米格列醇 葡萄糖苷酶抑制剂作用机制 双糖酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖 伏格列波糖 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 降低餐后血糖 葡萄糖苷酶抑制剂的特点 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 804 能降低HbA1C0 5 0 8 适用于以碳水化合物为主要食物 餐后血糖升高的2型糖尿
7、病患者单独使用不发生低血糖若出现低血糖 必须使用葡萄糖 牛奶或蜂蜜纠正不增加体重不良反应 胃肠道反应 腹部不适 胀气 腹泻个别病例出现胆汁淤积性黄疸 葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌证 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 200 明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者严重肾功能损害者 拜糖平 妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及严重造血系统功能障碍 口服降糖药分类 双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗 噻唑烷二酮类 罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 艾可拓 艾汀 噻唑烷二酮类的作用机制 潘长玉主译 Joslin
8、糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 723 5 高选择性激活PPAR 增加肌肉对胰岛素介导的葡萄糖摄取 增强皮下脂肪组织的脂肪合成 对内脏脂肪组织的合成不起作用 增加外周组织对胰岛素的敏感性 增加肝脏的胰岛素敏感性 噻唑烷二酮类药物的不良反应 与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖部分患者的体重增加可加重水钠瀦留可增加心脏负荷 心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少 Joslin sDiabetesMellitus 2007 41 726StevenE etal NEnglJMed2007 356 1 15 Actos 吡格列酮 事件及EMA建议 基于一项在法国做的回顾性研究
9、 服用吡格列酮的患者与服用其它降糖药的患者相比 膀胱癌的患病风险明显增加2011年6月法国宣布 暂停使用含吡格列酮的药物德国宣布 不建议在新诊断的糖尿病人中使用含吡格列酮的药物EMA表示会继续关注含其药物安全性 口服降糖药分类 双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗 释放肠促胰岛激素 肠道 Endocrinology 2004 145 2653 2659 Lancet 2002 359 824 830 CurrDiabRep 2003 3 365 372 DiabetesMetabResRev 2002 18 430 441 CurrMedC
10、hem 2003 10 2471 2483 DiabetesCare 1996 19 580 586 DiabetesCare 2003 26 2929 2940 CurrMedResOpin 2009 25 10 2507 2514 降血糖 活性GLP 1和GIP 肠促胰岛激素 DPP 抑制剂 基于肠促胰素治疗的家族 目前常见 捷诺维 磷酸西格列汀 佳维乐 维格列汀 安立泽 沙格列汀 欧唐宁 利格列汀 尼欣那 阿格列汀 新型降糖药物 DPP IV抑制剂 DPP IV 可裂解GLP 1 导致GLP 1迅速水解 GLP 1 DPP IV GLP 1无活性产物 DPP IV抑制剂 GLP 1受体激
11、动剂vsDPP 4抑制剂 1 Kendalletal EurJInternMed2009 20 S329 322 Whiteetal JAPhA2009 49 Suppl 1 S30 40 糖尿病治疗概论口服药治疗胰岛素治疗胰岛素治疗适应症及治疗路经胰岛素分类及作用特点胰岛素治疗方法胰岛素注射不良反应 胰岛素使用适应症 1 1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况 感染 外伤 手术等 严重疾病 如结核病 肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病 胰腺切除 肾上腺皮质激素增多症 慢性钙化性胰腺炎等等 胰岛素使用适应症 2 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的
12、患者口服降糖药治疗继发失效 可予胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者 BMI 18 5kg m2 考虑使用胰岛素治疗 胰岛素治疗路经 中国2型糖尿病防治指南 2013年 胰岛素分类 生理胰岛素作用模式 生理性胰岛素曲线与人胰岛素制剂 胰岛素类似物相比于人胰岛素制剂的优势 预混胰岛素类似物的优点 符合餐后生理胰岛素分泌时相进食时间更为灵活 胰岛素治疗方法 起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用 胰岛素起始治疗的时机 起始胰岛素治疗方案 中国2型糖尿病防治指南 2010年 胰岛素强化治疗方案 特殊情况时胰岛素的治疗时机 新诊断2型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗严重慢性并发症 重症糖尿病肾病
13、 糖尿病足等以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期 严重急性并发症 高渗性高血糖状态 酮症酸中毒等感染围手术期妊娠糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重疾病 冠心病 脑血管病 肝病 胶原病 红斑狼疮 类风湿 等 中国2型糖尿病防治指南 2010年 中国2型糖尿病防治指南 科普版 88 89 关于早期强化治疗 中国2型糖尿病防治指南 2013年 糖 针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案血糖监测是胰岛素治疗的必须胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进 胰岛素治疗强调个体化 注射胰岛素可能会出现的不良反应 K Hermansenetal DiabetesCare2006 29 6 1269 74 廖二元 超楚生主编 内分泌学 人民卫生出版社p1476 7 1 糖尿病综合性治疗策略包括 A降糖B降压C调脂D抗凝E控制体重和改善生活方式 选择题 2 口服降糖药分类 A双胍B促泌剂C糖苷酶抑制剂D噻唑烷二酮EDPP 4酶抑制剂 胰岛素起始治疗的时机 问答题 ThankYou
