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1、全腔镜与左开胸食管癌根治术对患者肺功能的影响比较 研究生 朱永刚导师 田子强教授 胸外科临床解剖学基础 食管解剖 食管口侧连接咽的末端 肛侧连接于胃食管接合部 贲门 食管长度与身高有关 随年龄 性别 个人习惯而不同 最重要的定位点是上切齿 门齿 其到咽食管接合部长约15cm 如果经外鼻孔定位 须增加2 3cm 一般认为成人食管的长度约为25cm 门齿距贲门的距离约40cm 39 48cm 各解剖部位的理论定位如下 门齿到食管开口的距离是15cm门齿到主动脉弓水平是22 5cm门齿到左主支气管与食管交叉为27 5cm 门齿到食管穿过膈肌处 40cm 食管仅相对固定 在吞咽 仰头 呼吸等情况下 可
2、上下活动 肛侧可移动1 3cm 可受周围组织压迫而移位 其腔径肛侧略大于口侧 在静息状态下 食管狭窄部约1 35cm宽 粗大部约1 88cm宽 以膈上最为粗大 约2 2cm 食管进食膨胀时 内径可增粗达3cm 食管的3个压迹主动脉弓压迫食管左侧壁 相当于第四胸椎水平 左主支气管压迫食管左前壁 相当于第四胸椎下缘水平 左心房压迫食管前壁 第一 二压迹处可同时表现为解剖性狭窄 故也可认为食管有上 下括约肌 胸廓入口 主动脉弓及左主支气管等5处狭窄 了解以上的生理狭窄及压迹 可指导临床定位及定性 如 避免在食管造影时误诊为食管肿瘤 左心房压迹加深 提示左心房扩大 胃镜见食管 壁有主动脉搏动点 主动脉
3、压迹 以此测量距病变的距离 而很多食管疾病好发在狭窄部位 如 食管异物 化学烧伤和肿瘤 其中以支气管主动脉狭窄最常受累 食管的弯曲食管 主要位于人体的中线处 但有3个轻度弯曲 在颈部 食管位于中线或轻度偏左 在其跨过左主支气管时轻度偏左 在隆突下 食管向右回到中线 在心包后 食管再度偏左 并穿过膈肌裂孔 用椎体平面来解释 就是 食管在T1偏向中线的左侧 T6偏向右侧 T10再度偏向左侧 食管有多种人为的分段方法 解剖学分段 根据食管所在的解剖部位分为颈段 第六颈椎到第一胸椎 3 5cm长 胸段 第一到第十胸椎 18 22cm长 及腹段 第11 12胸椎 3 6cm长 3段 生理学分段 依据食管
4、不同部位的生理特点 分为食管上括约肌 食管体部及食管下括约肌3段 胸外科临床食管分段方法 颈段食管从食管入口 环状软骨下缘 到胸廓入口 胸骨切迹 第二胸椎下缘水平 距门齿15 18cm 长约3cm 胸内食管 包括腹段食管 胸上段 胸入口 胸骨切迹 到气管隆突下缘 第四胸椎下缘水平 距门齿18 24cm 长约6cm 胸中段 气管隆突到食管胃连接部中点 第八胸椎水平 的口侧段 距门齿24 32cm 长约8cm 胸下段 包括腹段 隆突下缘至食管胃连接部 约第十一胸椎水平 中点的肛侧段 距门齿32 40cm 长约8cm 其中包括了腹段食管 其长度约3cm 必须注意的是 食管病变常累及一段以上的食管 在
5、采用两段合称时 病变的主体段在前 次 体段在后 如胸中上段食管憩室指憩室开口主要位于胸中段 累及了上段 胸上中段食管癌指瘤体主要位于胸上段 累及胸中段 食管的动脉由于食管几乎没有吸收和分泌功能 其动脉血供不像消化道的其他部分那样丰富 特点是 节段性 多源性 食管有4条最主要的动脉 甲状腺下动脉 胸主动脉的食管支 胃左动脉 脾动脉 食管动脉也可起源于支气管动脉 右肋间动脉或左膈下动脉 另有一些动脉可能分支营养食管 颈部食管来自双侧的甲状腺下动脉 后者发自锁骨下动脉的甲状颈干 甲状腺下动脉供应食管的分支有2 3支 最多见为4支 其血供特点 甲状腺下动脉 右侧较左侧更为重要 左侧甚可缺如 起自升支的
6、食管动脉似较为主要 发出的食管支一般都向下行 偶见前壁有上行的分支 甲状腺上动脉通过与甲状腺下动脉的侧支吻合间接供养食管 胸部食管胸上段来自支气管动脉或支气管食管动脉 其供血范围从胸廓入口到主动脉弓以下5 8cm 分到食管的动脉支一般为5支 可1 8支 支气管动脉最常见为3 5支 可为1 7支 其起源可能是 右侧起自右第三 或第四 肋间动脉 或胸主动脉后壁 与左侧共干 即支气管食管动脉 左侧较恒定 起自胸主动脉的不同高度 最常见为2支 可1 4支 上支即支气管食管动脉 下支在左主支气管水平以下发出 胸下段来自源于降主动脉的食管 固有 动脉 非左右对称 一般3支 上支在6 7胸椎水平 下支在7
7、8胸椎水平 是主要的供养动脉 腹段主要来自胃左动脉 其次是左膈下动脉 一般1 3支 颈 胸 腹三段供养食管的动脉借吻合支彼此连通 但吻合支行走距离短 且细 不能远距离供血 壁内动脉 食管的小动脉 垂直穿入食管壁内 在胸部于外壁行走短距离后 穿入食管壁内 小动脉在食管壁内迅速变细 终止于粘膜下层 构成粘膜下层丰富的纵行小动脉 食管全周共有9 12条纵行动脉 因食管供血的多源性及节段性 一般不提倡过度游离食管 但临床可见次全长游离食管 不致引起食管的缺血 坏死 有人游离食管长达15cm 仍可与其他脏器做吻合术 有研究显示食管供血最差的部位在主动脉弓上及膈裂孔上方 食管静脉上2 3食管的静脉回流到体
8、循环静脉 下1 3的食管静脉回流到门静脉 食管的静脉回流大致可分为以下3组 食管壁内静脉迷走神经伴行静脉食管壁外静脉 食管的神经支配内在神经支配食管壁内有两个神经丛 Meissner粘膜下神经丛 Auerbach肌间神经丛 位于环形肌层与纵行肌层之间的结缔组织内 这些源于多极节细胞网的神经丛 彼此保持联系 并接受迷走神经的轴突 节细胞的最大密度在食管的下1 3 这些神经丛的节后纤维支配平滑肌细胞 来自于椎前神经节的节后交感神经纤维进入神经丛 没有突触分布到食管壁血管内的肌细胞 外部神经支配食管接受三种类型的神经支配 脑脊髓神经 交感神经 副交感神经 迷走神经 源于喉返神经升支的颅脊髓神经支配食
9、管的横纹肌纤维 两侧的神经纤维止于食管壁时 在中线处似乎不交叉 食管的淋巴引流食管粘膜内的淋巴管 在胃肠道空腔脏器中是独一无二的 粘膜及粘膜下层淋巴管形成一个复杂的互联网络 其贯穿食管全长 数量上超过了毛细血管 粘膜下淋巴管主要为纵行 其纵行淋巴管数量是横行的6倍 并断续穿过肌层 回流到局部淋巴结 部分病人可直接回流到胸导管 食管淋巴回流的趋势是 纵向引流大于横向环形引流 食管的上2 3主要引流向口侧 下1 3主要引流向肛侧 故食管癌多纵向远处淋巴转移 食管壁组织结构食管壁分为4层 粘膜层粘膜下层肌层外膜粘膜又分为3层 上皮层 表皮层 固有膜 结缔组织支持层 粘膜肌层 平滑肌层 临床医师应记住
10、以下几点 食管粘膜层由三层组成 平滑肌的粘膜肌层 含小血管 淋巴管和粘液腺体的固有膜以及被覆的复层鳞状上皮 内镜下 平滑的食管粘膜呈粉红色 粗大的胃粘膜呈暗红色 Z线 是食管的鳞状上皮和胃的柱状上皮的移行部 粘膜层是食管壁最强韧结构 食管的肌层由横纹肌 平滑肌和前两者的混合肌组成 环形肌和纵行肌层中 平滑肌占60 食管粘膜的另一特征是在切断食管时 粘膜在断端两侧回缩 故切断食管时 精确估算保留食管粘膜层的长度 是食管吻合的关键技术之一 外膜层食管外膜层是环绕在食管周围的纵隔结缔组织 实际上它不是食管壁的一层 为松弛 含弹力纤维的结缔组织 正因其松弛 食管在吞咽时才得以相对运动 但正因食管缺乏浆
11、膜层 代之以疏松组织的外膜层 从而成为消化道中抗缝线拉力最弱的组织 在食管穿过膈肌前的部位 存在一个真正的食管系膜 其左右为纵隔胸膜 前侧达主动脉 后侧达食管 食管肌层肌层分为内层的环形肌层和外层的纵行肌层 两层呈轻微的螺旋状排列 正常情况下 食管肌肉的收缩使粘膜层和粘膜下层皱叠 在口侧端 环形肌层起源于咽食管括约肌 纵行肌起源于环状软骨的后部 食管的肛侧端60 是平滑肌 两层间有Auerbach神经丛 肠肌神经丛 此神经丛与粘膜下层的Meissner神经丛一起调节食管的吞咽运动 粘膜下层粘膜下层是粘膜层外的一层疏松结缔组织 内含有小动脉丛 粗大的弹力纤维 淋巴管及神经丛 Meissner神经
12、丛 食管腺 粘膜下腺 也位于此层内 为生成粘液的管状腺体 其总数很少超过300个 与粘膜层一起构成食管壁最强韧结构 也是外科食管吻合的物质基础 粘膜下层有丰富的静脉丛和淋巴管丛 Nishimaki认为 粘膜食管癌可用任何的局部切除方式来治疗 但累及粘膜下层的恶性肿瘤必须次全切除食管 并行三野淋巴结清扫 食管壁的粘膜层上皮层食管腔内层覆盖非角化复层鳞状上皮 称为上皮层 该上皮为口咽上皮的延续 成人为20 25层细胞组成的 以其位置及形态分为4层 由浅至深 浅层 中层 副基底层及基底层 膜 上皮的基底层内含少量的黑色素细胞 10 的正常人在近端食管岛状残留胚胎遗迹的柱状上皮 基底层细胞不断分裂 新
13、生 其增殖率为0 44 0 87个细胞 100个细胞 小时 浅层细胞不断老化 脱落 新生细胞由基底层移行至浅层所需时间102 202小时 食管上皮如病理性撕脱后 仍可再生 固有膜为疏松的 相对不含细胞的结缔组织构成 含丰富的浆细胞 淋巴细胞 淋巴管和淋巴小体 无包膜的淋巴结 并含有两种食管腺体之一的贲门腺 粘膜腺 其较食管腺体小 贲门腺在上段食管 位于环状软骨水平和第五气管环水平之间 在下段食管位于横膈水平 由于食管几乎没有吸收和分泌功能 故其毛细血管网不如消化道其他部位丰富 粘膜肌层位于粘膜层的最深部 在食管 其由大量的纵行平滑肌纤维组成 在食管口侧 其延续于咽壁的弹力层 肛侧端 其连接于胃
14、的粘膜肌层 食管解剖临床特点食管粘膜下层有较丰富的脂肪 使其上面的鳞状上皮粘膜容易移动 切断后易回缩 因此 作食管吻合时 要注意每一针缝线都要缝住粘膜的切缘 否则易并发吻合口瘘 食管外层缺乏浆膜层 只有一层薄的纤维膜 是易造成术后吻合口瘘的原因之一 食管肌层比较脆弱 作吻合时如缝线太浅 会撕破肌层 食管粘膜下层有丰富的淋巴管 它与气管旁 后 纵隔 颈部 主动脉旁和胃周淋巴结有密集的交通 使 根治性切除 难以奏效 由于食管癌的肿瘤细胞常沿粘膜下向上转移到距肿瘤块4 6cm处 因此 上段食管切缘应距肿瘤块6 10cm 以免肿瘤复发 胸段食管的血供由4 6根主动脉的食管分支提供 它们与甲状腺下 肋间
15、 支气管 膈下和胃左动脉有侧支循环 节段性贫乏的血供是吻合口易裂的原因之一 现代对食管血供的研究 进一步发现主动脉食管分支在进入食管壁前已变为网状 因此 如经裂孔钝性游离食管时 应尽可能靠近食管壁 就可减少出血 与食管手术后并发症有关的解剖特点是神经支配 食管由交感神经和迷走神经支配 胸交感干的纵隔分支和腹腔丛的回归分支支配食管 但对其功能的作用知之尚少 食管颈段 胸上段由迷走神经干的喉返神经支配 胸下段由其他迷走神经分支提供 食管切除术中损伤喉返神经后 除声带麻痹造成声音嘶哑外 可能造成损害食管收缩功能 食管上 环咽肌 括约肌功能受损 可引起颈段食管下咽困难和严重误吸 腹段食管不仅可发生多种疾病 病因也很复杂 这些疾病包括 胃食管反流 运动异常 食管裂孔疝 食管穿孔 良 恶性肿瘤 谢谢
