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1、盆底手术的并发症及防治 概述近期并发症及防治远期并发症及防治腹腔镜手术并发症宫腔镜手术并发症小结 概述 概述盆底功能障碍性疾病 FPFD 又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛 是多种病因导致的盆底支持薄弱 进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常 女性盆底结构解剖的三腔室概念 从垂直方向盆底结构分为前盆腔中盆腔后盆腔 前盆腔包括阴道前壁 膀胱 尿道 前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁的膨出 同时合并或不合并尿道及膀胱膨出 膀胱膨出 中盆腔包括阴道顶部 子宫 中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病 主要以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出 道格拉斯窝疝形成为特征 子宫脱垂 后盆腔包括阴道后壁 直肠
2、后盆腔功能障碍主要表现为指直肠膨出和会阴体组织的缺陷 直肠膨出 女性盆底功能障碍主要有压力性尿失禁 SUI 盆腔器官脱垂 POP 和女性性功能障碍 FSD 中老年常见病 发病率约为40 全球尿失禁就诊率为8 我国尿失禁就诊意识不到1 3为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一 盆腔器官脱垂严重影响患者的生活质量 对于症状较明显 脱垂程度较重的患者多采用手术方式进行盆底解剖学重建和功能恢复 盆底重建术是一种新的手术方式 主要用于盆腔多器官联合缺陷 应用不可吸收网片替代盆底支持组织 从而加固支撑盆腔器官到正常的解剖位置 达到缓解症状 改善生活质量的目的 近期并发症及防治 出血或血肿周围脏器损伤术后疼
3、痛下肢静脉血栓形成感染 出血或血肿 原因穿刺解剖路径不熟预防措施解剖清楚 穿刺路径熟悉 掌握穿刺要点处理方法局部压迫 动脉栓塞 适用膀胱充盈压迫 手术治疗 周围脏器损伤 膀胱 尿道损伤 原因分离阴道前壁与膀胱间隙时 解剖层次不清 损伤膀胱 尿道进行第一 二穿刺点穿刺时 膀胱分离不充分 或穿刺方向不正确 由穿刺针损伤膀胱 尿道处理方法保守治疗 留置导尿管 应用抗生素 大多痊愈 手术治疗 根据术后时间 瘘孔大小和部位决定是否行二次手术修补 周围脏器损伤 膀胱 尿道损伤 预防措施穿刺前充分排空膀胱穿刺前可以紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上腺素的生理盐水 暂时 外推 膀胱而减少膀胱穿孔的风险 术中弧
4、形钢针的走向应尽量贴近耻骨后方 同时以导引针控制膀胱颈及尿道的位置穿刺钢针未拔出之前 应常规行膀胱镜检查 周围脏器损伤 肠道损伤 原因直肠阴道分离过程中造成的损伤 多为直肠近端前壁或侧壁浆膜损伤放置拉钩造成的损伤 多发生在直肠旁间隙的下部缝针穿透直肠治疗术中发现直肠损伤要及时请外科医生进行修补 术后禁食水 静脉高营养10 14d 术后发生直肠阴道瘘 需要二次手术修补甚至造瘘 周围脏器损伤 肠道损伤 预防措施直肠阴道间隙注入生理盐水可减少分离时发生直肠损伤机会后路穿刺时 游离直肠肛提肌间隙要充分 穿刺时可用食指在阴道内推开直肠或用拉钩拉开直肠穿刺后一定要行肛查 术后疼痛 原因血肿形成压迫神经 穿
5、刺损伤神经 肌肉等有关 大部分会逐渐减轻或消失 少数患者疼痛持续对策与治疗可行理疗或对症处理 若持续不缓解 必要时需要二次手术去除网片 下肢静脉血栓形成 原因由于盆底手术的患者多数年龄较大 又需要卧床休息较长时间 易形成下肢静脉血栓形成 治疗如果发现下肢血栓形成 要及时行溶栓治疗 并适当制动 避免血栓脱落 必要时放置下腔静脉滤网 下肢静脉血栓形成 对策如术中出血不多 手术结束时没有明显的渗血 则在术后12h开始预防性应用抗凝药物鼓励适当活动 下肢按摩及双下肢穿防血栓弹力带等必要时可以使用下肢加压按摩器2 3d 感染 原因无菌操作不严格 组织损伤过大渗液 出血引流不畅原发感染灶及易感体质对策及治
6、疗短期内积极使用抗生素和对局部清洁 消毒处理 经处理后无效或反复发作者则需拆除网片 充分引流 远期并发症及防治 网片侵蚀 暴露性交困难新发膀胱过度活动及排空障碍排便困难网片排异 网片侵蚀 暴露 原因阴道壁黏膜分离过薄张力过大感染阴道壁萎缩性生活过早其他 营养不良 手术穿刺时已经发生外露 网片侵蚀 暴露 对策与治疗术前治疗阴道炎症 对于阴道黏膜薄的老年患者术前局部应用雌激素软膏2周以上积极治疗糖尿病 便秘 慢性咳嗽等疾病手术时要分离阴道壁全层 这样既可减少出血 又可减少网片侵蚀不要剪掉多余的阴道壁 可减小张力 性交困难 原因主要与术后阴道黏膜挛缩 僵硬有关网片太接近肛提肌复合体导致肛提肌痉挛 也
7、可引起性交困难 性交困难 预防与治疗术前充分准备 阴道清洗和局部使用雌激素软膏2周以上 增加黏膜血供和厚度 提高清洁度网片要展平 尽量避免皱褶 同时全盆底重建术网片张力不能过大 手术结束后 要使网片充分伸展 可减少术后网片挛缩和阴道僵硬的发生预防感染是防治阴道僵硬的重要因素 术中要减少出血和血肿 术后常规预防应用广谱抗生素 新发膀胱过度活动及排空障碍 原因术后感染术后异物反应尿道解剖学梗阻 新发膀胱过度活动及排空障碍 对策及治疗主要是对症处理 膀胱训练及抗胆碱能药物的治疗由于术后疼痛 神经血管损伤 部分患者可出现尿潴留 可采用留置尿管 扩张尿道来治疗如持续性尿潴留 则最可能的原因是前盆腔网片放
8、置位置靠近膀胱颈 造成出口梗阻引起 可二次手术调整网片 排便困难 原因发生主要与术者的手术技巧有关 往往后盆腔网片放置过紧会影响排便功能 对策及治疗手术时一定要保证网片在无张力状态 轻症可注意饮食及排便习惯 大多可自行缓解 症状严重者需要再次手术调整网片 网片排异 原因感染过敏体质对策与治疗注意适应症 选择可靠补片预防感染排异时拆除补片 腹腔镜手术并发症 二 术后早期并发症 血尿 发热 肾绞痛 膀胱输尿管反流三 术后晚期并发症 输尿管狭窄或闭锁 一 输尿管损伤 1 输尿管黏膜下损伤并假道形成2 输尿管穿孔3 低钠综合征4 输尿管黏膜袖状剥离5 输尿管断裂或撕脱 一 输尿管损伤及时发现 可通过手
9、术或支架置入后等待术后恢复 二 如果术后发现输尿管损伤 可施行输尿管逆行造影 明确诊断后 视情况行一期肾造瘘引流 二期再考虑手术修复 宫腔镜手术并发症 膀胱阴道瘘 膀胱和阴道之间存在异常瘘道 称为膀胱阴道瘘 膀胱阴道瘘的临床表现为尿液的持续逸出 尿瘘的发生可出现在损伤时 或损伤后数天和数周内 尿瘘的严重程度取决于瘘道的大小和位置 瘘道小者 逸尿症状较轻 病人可能有正常的排尿 但是持续尿瘘 同时伴有正常的排尿泡提示有输尿管阴道瘘的可能 建议预防手段 1 解剖清楚 多种止血手段 超声刀 双极电凝 血管夹2 术前留置双J管3 术中可以探查可疑处 造影 小结 术前诊断明确严格掌握手术禁忌症及并发症熟悉盆底局部解剖恰当放置手术体位熟练的手术操作技巧 谢谢 愿老人们都能开怀大笑
