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1、 宝山区医疗保险办公室 医保政策培训 医疗保险 医疗保险作用 给百姓因疾病带来的医疗费用给予补偿 医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类 社会医疗保险的概念 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种社会保险制度 由参保单位和参保人员缴费建立医疗保险基金 当参保人员患病就诊发生医疗费用时 由医疗保险机构给予一定的补偿 医保改革 我国于20世纪90年代初开始试行全新的医疗保险制度 社会医疗保险 替代了原有医疗保险体制 公费 劳保医疗 上海自1996年开始实施城镇职工住院医疗保险 至今已有十余年改革历程 上海社会医疗保险的类型 目前主要有三种类型 第一种类型是上海城镇职工基本
2、医疗保险 简称城保 2001年实施 上海社会医疗保险的类型 第二种类型是上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险 简称个保 2002年实施 上海社会医疗保险的类型 第三种类型是上海市小城镇医疗保险 简称镇保 2003年实施 医疗保险正向医疗保障过渡 本市户籍的支内 支疆 退休回沪定居人员 知青退休回沪定居人员 参加市民社区医疗互助帮困计划 2003年 精减回乡老职工纳入基本医疗 2005年 普通高等院校学生医疗保障 2007年 城镇居民基本医疗保险 2008年 城保政策部分 城保 单位缴费基数的计算方式及缴费比例单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和 单位应当按其缴
3、费基数10 的比例缴纳基本医疗保险费 并按其缴费基数2 的比例缴纳地方附加医疗保险费 城保 职工缴费基数的计算方式及缴费比例在职职工个人应当按其缴费基数2 的比例缴纳基本医疗保险费 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费 城保 享受职工基本医疗保险待遇的条件 单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的次月15日起 职工可以享受基本医疗保险待遇 未缴纳医疗保险费的次月15日起 职工不能享受基本医疗保险待遇 城保 待遇恢复起算时间 应当缴纳而未缴纳医疗保险费的单位及其职工 在足额补缴医疗保险费的次月15日起 职工恢复享受基本医疗保险待遇 停止待遇期间所发生的医疗费用 医保不承担 城保 城保缴费年限的最低条件
4、单位及其职工缴纳医疗保险费的年限 含视作缴费年限 累计超过15年的 其中参加基本社会保险后按月缴费年限不低于5年 若满15年后未就业的 其退休后可以享受其相应的基本医疗保险待遇 城保 个人医疗帐户在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费次月15日起 为职工建立个人医疗帐户 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户 用人单位缴纳的基本医疗保险费的30 左右计入个人医疗帐户 城保 个人医疗帐户的资金计入在职职工缴纳的基本医疗保险费 单位缴纳的基本医疗保险费计入部分 个人医疗帐户的资金计入时间每年4月1日注 医保年度 每年4月1日 次年3月31日 城保 城保个人医疗
5、帐户中单位缴纳的基本医疗保险费计入部分计入标准 城保 个人医疗帐户资金的使用 个人医疗帐户资金分为当年资金和历年资金 其中 当年帐户仅可用于一般门急诊医疗及医保定点药店购药 历年帐户除可用于一般门急诊医疗及医保定点药店购药外 还可用于支付住院 门诊大病的自负部分医疗费用 城保 享受医疗保险待遇的范围普通门急诊 住院治疗 急诊观察室 留院观察 门诊大病医疗 家庭病床 城保 门急诊医疗费支付分三段 第一段 个人帐户段第二段 自负段第三段 地方附加基金支付段 城保 门急诊第二段 自负段个人现金支付 在职职工与退休职工不同 退休职工也因退休时间不同而不同 2000年12月31日前退休 300元 200
6、1年1月1日后退休 700元 在职 1500元 城保 门急诊第三段 地方附加基金支付段地方附加基金支付比例 依据参保人属性和就诊医院的级别不同而不同 具体见下表 城保 城保 住院 急诊观察室 留院观察 医疗费支付分三段 第一段 起付线段第二段 统筹基金支付段第三段 附加基金支付段 门诊大病 不设起付线医疗费用根据在职或退休状况 由统筹基金支付85 92 个人支付8 15 城保 门诊大病治疗范围尿毒症病人透析治疗 肾移植抗排异治疗恶性肿瘤化疗 放疗 同位素 介入 中医药精神病治疗注 大病医保实行定点医疗 城保 门诊大病治疗需办理登记手续 医生根据患者病情和治疗需要为患者填写大病申请表 经医院有关
7、部门审核确认盖章后 到区医保事务中心或街道 镇 医保服务点办理登记手续 注 同一治疗项目限于1所医院进行恶性肿瘤的相关治疗限于2所医疗机构 同一治疗项目只限于1所定点医疗机构 城保 城保 家庭病床 不设起付线医疗费用不分在职或退休状况 由统筹基金支付80 个人支付20 城保 医保费用设封顶线 封顶线以上费用再由附加基金和个人分别支付 封顶线 也称为统筹基金支付的最高限额 是参保人员在一个医保年度内 住院 急诊观察室 留院观察 所发生的起付费标准以上医疗费用和门诊大病 家庭病床所发生的医疗费用的累计 目前为70000元 城保 城保 部分特殊病种的医疗费用支付 职工因甲类传染病 计划生育手术及其后
8、遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院 急诊观察室留院观察所发生的医疗费用 全部由统筹基金支付 职工因工伤 职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用 超过统筹基金起付标准的 超过部分的费用由统筹基金支付50 其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由工伤保险基金负担 个人不负担 城保 对困难人员的减负政策 因患大病 重病而完全丧劳的特困人员比照享受退休时医疗待遇享受对象 参加城保的在职职工因患大病 重病 并经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力的特困人员 男性满48周岁 含48周岁 以上 女性满43周岁 含43周岁 以上的 城保 对困难人员的减负政策 因
9、患大病 重病而完全丧劳的特困人员比照享受退休时医疗待遇享受待遇 可比照享受其本人退休时的有关医疗保险待遇 城保 对困难人员的减负政策 因患大病 重病而完全丧劳的特困人员比照享受退休时医疗待遇办理手续 凭市劳动能力鉴定中心的 鉴定结论书 定点医疗机构出具的疾病诊断证明 书 以及单位出具的特困证明 书 由单位向所在地的区县医保中心提出申请 区县医保中心预审后报市医保中心审批 凡批准的人员从次月起享受有关医疗保险待遇 城保 对困难人员的减负政策 尿毒症透析病人自负医疗费减负参保人员中尿毒症透析病人 以及肾移植术后病人因病情需要 在开展肾移植术的医保定点医疗机构住院 含急诊观察室 或门诊进行抗排异治疗
10、的 所发生的自负医疗费实行减负 城保 对困难人员的减负政策 尿毒症透析病人自负医疗费减负 城保 对困难人员的减负政策 精神病患者住院自负医疗费减负本市对城保参保人员中的精神病患者在本市医保定点精神病防治机构就医 发生的住院医疗费用中统筹基金起付标准以下部分实行减负 减负标准为 在职职工统筹基金起付标准以下的费用减负85 自负15 退休人员统筹基金起付标准以下的费用减负92 自负8 病人凭医疗费用收据 向就医的医疗机构申请减负 城保 对困难人员的减负政策 住院起付线以下医疗费减负参加城保的在职职工中 经市劳动能力鉴定中心鉴定为大部分丧失劳动能力的低收入困难人员 和经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧
11、失劳动能力 因未到年龄 不能比照享受退休时医疗保险待遇的低收入困难职工 其住院或急诊观察室所发生的统筹基金起付标准以下医疗费减负50 城保 对困难人员的减负政策 住院起付线以下医疗费减负本市最低生活保障家庭中享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员 包括由民政部门发放困难补助的协议保留社会保险关系人员 其住院或急诊观察室所发生的统筹基金起付标准以下医疗费在职减负85 退休的减负92 城保 对困难人员的减负政策 住院起付线以下医疗费减负到区县医保中心或服务点领取相应的减负申请表 或通过下载 参保人凭街道 乡镇社会救助事务管理所或单位盖章的申请表 一个医保年度内第一次超过住院起付线的医疗费专用收据 完全
12、丧劳及大部分丧劳人员还需提供市劳动能力鉴定中心出具的 鉴定结论书 至邻近区县医保中心或街道 乡镇 医保事务服务点申请减负 城保 对困难人员的减负政策 综合减负参加城保的在职职工和退休人员 年自负医疗费累计超过年收入一定比例的部分 实行综合减负 超过部分的自负医疗费减负90 城保 对困难人员的减负政策 综合减负 城保 对困难人员的减负政策 综合减负参保人员可在就近的区县医保中心或街道 镇 医保服务点领取申请表 或通过下载 在职职工应由所在单位审核后盖章证明收入 未重新就业的协保人员及其他无工作单位的人员 由所在地街道办事处 镇 的相关职能部门审核后盖章证明 退休人员原则上不需要单位盖章证明 参保
13、人员可凭盖章证明的申请表 社保卡 或医保卡 等有关凭证至邻近区县医保中心或街道 镇 医保服务点申请减负 个保政策部分 个保 个保基本医疗保险缴费基数和比例城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员在职期间的基本医疗保险的缴费基数与其基本养老保险的缴费基数相同 缴费比例为8 领取养老金人员不缴纳基本医疗保险费 个保 享受个保医疗保险待遇的条件在连续 足额缴纳医疗保险费满6个月并继续缴费后 可享受个保医疗保险待遇 个保 享受医保待遇的范围从业的个保人员 住院 急诊观察室 留院观察 门诊大病 家庭病床 注 普通门急诊就诊不享受医疗保险待遇 个保 享受医保待遇的范围按月领取养老金的个保人员 住
14、院 急诊观察室 留院观察 门诊大病 家庭病床 普通门急诊就诊都可享受医疗保险待遇 个保 个人医疗帐户领取养老金人员建立个人医疗帐户 领取养老金人员可至其选定的定点医疗机构就医 选定的定点医疗机构不得超过三所 在职人员不设个人医疗帐户 个保 个保领取养老金人员个人医疗帐户计入标准 个保 普通门急诊医疗保险待遇 个保领取养老金人员在选定的定点医疗机构门诊 急诊所发生的属于医保支付范围内的医疗费用 先由个人医疗帐户资金支付 之后由个人支付700元 超过部分的医疗费用按比例支付 见下表 在一个医保年度内 个保在职人员门急诊所发生的医疗费用全部由个人自负 个保 领取养老金人员门急诊超过起付线以上费用支付
15、比例 个保 门诊大病范围 尿毒症病人透析治疗 肾移植后抗排异治疗恶性肿瘤化疗 放疗注 门诊大病治疗 同一治疗项目限于1所医院进行恶性肿瘤的相关治疗限于2所医疗机构 同一治疗项目只限于1所定点医疗机构 住院 门诊大病 家庭病床需办理登记手续 个保人员在自己选定的医疗机构进行门诊大病 住院或家庭病床医疗时 需持定点医院出具的 门诊大病医疗登记单 入院通知 建床通知单 至区医保中心或街道 镇 医保服务点办理相应登记手续 个保 个保 住院 门诊大病 家庭病床待遇 个保 部分特殊病种的医疗费用支付 在职职工因甲类传染病 计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的住院 急诊观察室留院观察所发生的
16、医疗费用 全部由统筹基金支付 领取养老金人员因甲类传染病 计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院 急诊观察室留院 观察 所发生的医疗费用 全部由统筹基金支付 镇保政策部分 镇保 镇保基本险缴费标准 个人缴费标准 参加镇保的个人不缴纳基本医疗费单位缴费标准 单位按缴费基数的5 缴纳基本医疗保险费 缴费基数 上年全市月平均工资的60 镇保 享受医保待遇的条件 单位按规定足额缴纳镇保医疗保险费的 自缴费的次月15日起 从业人员可以享受镇保医疗保险待遇 单位应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳镇保医疗保险费的 自未缴纳或未足额缴纳的次月15日起 从业人员停止享受镇保医疗保险待遇 单位足额补缴镇保医疗保险费 并继续连续缴费的 从业人员自补缴费次月15日起恢复享受镇保医疗保险待遇 从业人员停止享受镇保医疗保险待遇期间所发生的医疗费用 镇保基金不予支付 镇保 同时具备下列条件的从业人员 按月领取养老金后可以享受镇保医疗保险待遇 1 男性年满60周岁 女性年满55周岁 2 镇保医疗保险缴费年限 含视作缴费年限 不低于15年 其中参加基本社会保险后按月缴费年限不低于5年 镇保 镇保基
