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1、慢性肾脏病病人的营养和饮食管理 解放军总医院肾内科许梅 肾内科全面的营养评估 饮食调查蛋白氮呈现率 nPNA 热量的摄入与消耗平衡主观综合性营养评估 SGA 人体测量握力试验生物电阻抗生化检查合并症评估生活质量评估 6个月和2周体重变化进食量和类型的改变胃肠道持续症状运动功能异常及改变体检 皮下脂肪 肌肉 水肿评分 A营养好 B轻 中度营养不良 C重度营养不良 主观综合性营养评估SGA 应动态观察 体重下降食欲减退易疲劳肌肉消耗 低BMI皮质厚度下降上臂围减少握力 血白蛋白前白蛋白胰岛素样生长因子 1血肌酐血胆固醇 生物电阻抗 BIA 双能x线总体钾总体氮 终末期肾病病人营养不良的评估方法 动
2、态评估更有意义 每期临床工作重点 病人饮食教育内容 HD PD CKD 摄入适宜的饮食蛋白质和热量 维持健康的体重油脂 碳水化合物的选择 适量的运动 饮食中其他营养素钠 磷 钾 液体 钙 维生素和矿物质 特殊病人的饮食教育糖尿病 代谢综合征 高尿酸 素食 需要经常做的有关营养检查 饮食记录的重要性和方法 慢性肾脏病患者的饮食推荐 中国专家 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 一般用于CKD3期以后推荐的蛋白入量为0 6克 公斤 天尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例 大于50 而限制主食中植物蛋白质的入量热量摄入需维持于30 35千卡 公斤 天可补充复方 酮酸制剂 肾病综合征 蛋白质 0 8 1 0g
3、kd d 24h尿蛋白丢失量 g 1 优质蛋白占总蛋白2 3以上 2 能量充分 N C 保持1 200以上密切检测患者肾功能状况GFR 60ml min时 0 8g kg d 尿中丢失的蛋白质量 或者0 3g kg d 尿中丢失的蛋白质量 同时补充必需氨基酸或酮酸 热量 足够的热量保证蛋白质的充分利用 北医三院肾内科不同时期肾病饮食管理 尿量正常不限 水 尿量少 前一天尿 500ml 推荐腹透病人蛋白质摄入 最低值 0 6g kg d最高值 1 2g kg d理想值 0 8 1 0g kg d热量摄入足够的前提下 能量的转移 贮存和利用 膳食能量的主要来源为碳水化合物 脂肪和蛋白质丰富的食物
4、同时应考虑三种营养素的供能比例 能量的食物来源 成年人的能量消耗 孕期 哺乳期要考虑妊娠产物 胎儿或泌乳的能量消耗 儿童 青少年时期则应考虑生长发育的能量需要 病理情况下还要考虑疾病状态的能量消耗 人体能量消耗的测定方法 生活观察法 24小时活动记录体重观察法 每天晨 解大小便后 穿少量衣服时称重 稳定在2周以上 体重每增加1kg约储存6000 8000kcal的热量 能量需要量及DRIs 能量推荐摄入量是根据活动强度 生理状况以及气候和体型来制订的能量需要量 基础代谢 体力活动水平 PAL 成人每日能量供给量 每日能量供给量kcal 标准体重kg 能量需要量标准体重 kg 身高 cm 105
5、 年龄超过50岁 每增加10岁减少10 热量需要 以harris benedequation kcal day 计算BEE男 66 473 13 751x体重 5 003x身高 6 755x年龄 女 665 095 9 563x体重 1 849x身高 4 675x年龄 总热量 BEEX活动因子X压力因子 蛋白质代谢 食物中蛋白质的来源 人每天必要的蛋白质损失 机体每天由于皮肤 毛发和粘膜的脱落 妇女月经期的失血及肠道菌体死亡排出等损失约20g以上的蛋白质 这种氮排出是机体不可避免的氮消耗 称为必要的氮损失 优质蛋白质 包括动物蛋白质中蛋 奶 肉 鱼等及大豆蛋白被称为优质蛋白青豆 黄豆 黑豆称为
6、大豆类 公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品卫生学第5版第12页 鸡蛋 大豆 绿豆的氨基酸组成 g 100g蛋白质 大豆蛋白和肾功能 大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白降低血肌酐 减少氨积聚减轻肾小球血流高灌注 稳定肾小球滤过率减轻肾小球血管硬化 改善肾功能 脂肪 脂肪占15 20 其中多不饱和脂肪酸占85 亚油酸占50 以上 调节脂肪代谢 减低胆固醇和甘油三酯 大豆类 每100g含蛋白质34 5 36g 磷395 500mg 钾718 1503mg高钾及4 5期患者应控制 饮食蛋白质和热量的计算 总蛋白g 每公斤体重蛋白质摄入 标准体重 公斤 总热量kcal 每公斤体重热量摄入 标准体重 公
7、斤 标准体重kg 身高cm 105体型 体力活动考虑热量需要你可以请营养师或医护人员定一份个体化的食谱 依患者的喜好换用不同的食物 如何快速计算饮食蛋白和热量 饮食蛋白质的简单 快速计算方法 1 含蛋白质7 9g的食物 平均8克 份瘦肉50g 含蛋白质9g一个鸡蛋 60g 或一袋牛奶 250ml 含蛋白质8g25g大豆或100g北豆腐或150g南豆腐 含蛋白质9g25g干果 含蛋白质7g2 含蛋白质4 5g的食物 平均4克 份主食50g 含蛋白质4g500g青菜 含蛋白质5g3 几乎不含蛋白质的食物 可以不计算 一个水果 200g 含蛋白质1g淀粉 油脂 含蛋白质0g 常见食物蛋白质的含量 指
8、食物生重 高蛋白饮食概念 每天至少总热量的25 从蛋白中获取每天蛋白摄入超过1 5g kg 营养不良 由于持续的饮食摄入不足或饮食不当造成的疲劳 体重和肌肉总量减轻 以及血浆蛋白降低等症状营养不良经常被误用在由于其他非饮食因素引起上述症状的病人身上 临床上通常是由于CKD的并发症加速蛋白分解 单纯高蛋白饮食不一定会改善营养状态 反而进一步加重营养不良 低蛋白饮食会发生营养不良吗 CKD病人控制低蛋白饮食的好处 减少含氮代谢产物的积聚和调节代谢紊乱降低肾脏损伤 延缓肾功能恶化保持良好的营养状态无机酸产生减少 发生代酸几率减小减少高磷血症减少高钾血症及其它电解质紊乱 低蛋白饮食 低蛋白饮食 0 6
9、 0 8g kg d低蛋白饮食 0 6g kd d 必需氨基酸 9种 甘氨酸 脯氨酸 丙氨酸 精氨酸丝氨酸 酪氨酸强调适当的高能量低蛋白饮食 酮酸极低蛋白饮食 不能延缓肾功衰竭 增加死亡的风险 MDRD AmJKidneyDis 2009Feb 53 2 208 17 补充饮食热量的方式 藕粉或杏仁霜橄榄油 茶油 糖尿病 代替糖 各种淀粉 低蛋白米糖植物油白肉 必要时 肠内营养制剂 必要时 低蛋白麦淀粉饮食 适应症 终末期肾衰未作透析病人因故透析剂量不足者谷类中的蛋白属于不完全蛋白质 含磷丰富麦淀粉几乎不含蛋白质 非常低的钾 磷控制总蛋白的前提下 增加优质蛋白减少植物蛋白摄入量 不同食物间的营
10、养素比较 糖尿病肾病饮食 糖尿病饮食结构的发展 糖尿病人饮食定时定量的简易方法 例如 患者身高1 65米 体重62kg 65岁 糖尿病肾病5期 理想体重 165 105 60kg 每天所需总能量kcal 60 30 1800kcal 需要的饮食交换份数 1800 90 20份 三餐分配早餐占1 5 4份 从表1中选择4份食物中餐2 5 8份 从表1中选择8份食物晚餐2 5 8份 从表1中选择8份食物 慢性肾病患者脂溶性维生素的饮食推荐 维生素饮食研究仍停留在基础阶段 这方面的研究很少维生素D 个体化维生素A和E 因使CKD病人体内蓄积 不建议补充 鱼油和n 3脂肪酸缺乏长期研究证据过多的维生素
11、K可以影响凝血 JournalofTHEAMERICANDIETETICASSOCIATION 慢性肾病患者水溶性维生素的饮食推荐 需要个体化 B 6 参与蛋白质的代谢牛排 豆类 土豆 香蕉中富含B 12 贫血 肉类 鱼类 贝类 家禽 奶中富含叶酸 缺乏同型半胱氨酸血症 贫血菠菜 绿叶菜 豆 肝中富含C 个体化 过多引起草酸钙沉积 水果 青菜中富含 JournalofTHEAMERICANDIETETICASSOCIATION 如何用磷结合剂 营养师列出假设某病人一天饮食调查的患者如何用磷结合剂 碳酸钙0 75g 片 早 面包2片午 米饭100克 鸡腿肉150克加餐 坚果50克晚 馒头1个 2
12、5克肉末 青菜250克睡前 酸奶125克 不同种类食物中磷含量 食物中磷含量 LowMediumHigh150mg水果青菜饮料豆角米面奶禽蛋畜肉鱼豆类坚果 低磷饮食 低于800mg d 奶类 240cc 240mg豆浆 240cc 80mg红肉内脏类 一两肉 100mg白肉 一两肉 20mg蛋 一颗蛋 50mg白饭 2碗饭 160mg蔬菜 一碗菜 30mg 钙 要向重视磷哪样重视钙1 4期 1200mg5期 饮食钙 药物钙不超过2000mg每片0 75g的碳酸钙含300mg元素钙 钙的吸收与代谢钙的吸收主要在小肠上端主动转运吸收为主 影响肠内钙吸收的主要因素草酸 植酸 磷酸 膳食纤维 脂肪酸
13、碱性药物促进肠内钙吸收的因素维生素D 某些氨基酸 乳糖 一些抗生素钙的排谢与储存蛋白质 磷 高温作业 乳汁 酸中毒 甲状腺素 肾上腺皮质激素等均有影响 排出增加 膳食中影响铁吸收的因素 食物中是三价铁 通过胃酸还原成二价铁 被吸收膳食中铁吸收率10 动物食品铁的吸收率高于植物食物血红素铁主要存在于动物食品中 不受植酸 磷酸的影响 直接被肠粘膜上皮细胞吸收 吸收率25 非血红素铁主要存在于植物食品中 受膳食因素影响 吸收率3 促进铁吸收的因素 维生素c 果糖 氨基酸 肉类 血红素铁抑制铁吸收的因素 草酸 植酸 鞣酸 植物纤维 茶 咖啡 钙 食物中钾含量 LowMediumHighVeryhigh300油脂 淀粉米面肉海产品粗粮青菜水果坚果腌菜 低钠盐干菜干豆 瓜菜类大白菜圆白菜苹果 梨 每天2000mg的钠 正常饭量不加盐饮食中有3克盐每天用盐2 3g 包括盐 鸡精 味精 酱油中的盐5毫升酱油相当于1克盐中含的钠 控制钠的摄入 低钠盐约含钾25 高钾患者禁用
