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1、 痹症诊疗方案 痹证是指肢体经络为风、寒、湿、热之邪所闭塞,导致气血不通,经络痹阻,引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利,甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。风、寒、湿、热、瘀、痰等邪气滞留筋脉、关节、肌肉,经脉痹阻,不通则痛是其基本病机,因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛者,易从阳化热,成为风、湿热痹;阳气虚衰者,多从阴化寒,成为风寒湿痹。痰浊、瘀血闭阻经络、血脉,流注关节,导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久,耗伤气血,可损及脏腑。西医学中的风湿病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、反应性关节炎、痛风、肩关节周围炎等疾病均属于本病范畴。一、诊断与鉴
2、别诊断1.诊断要点 突然或缓慢地自觉肢体关节、肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形等临床表现是痹症诊断的主要依据。发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等有关。某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。某些痹症的发病与禀赋不足有关。行痹以痛处游走不定为特征,属风邪甚;痛痹以痛势较甚、痛有定处,遇寒加重为特点,属寒邪盛;着痹则以肢体关节酸痛、重着、漫肿或顽麻为特征,遇阴雨天气症状加重,病程较长,缠绵难愈,属湿邪盛;肢节肿胀,肌肤焮红,灼热疼痛为热痹,属热邪甚;关节疼痛日久,肿胀局限,或见皮下结节者为痰;关节肿胀,僵硬,
3、疼痛不移,肌肤紫暗或瘀斑者为瘀。 3.鉴别诊断(1) 痿证 痹证是由风、寒、湿、热之邪侵袭肌腠经络,痹阻筋脉关节而致;痿证则以邪热伤阴,五脏精血亏损,经脉肌肉失养为患。鉴别要点首先在于痛与不痛,痹症以关节疼痛为主,而痿证则为肢体痿废不用,一般无疼痛症状;其次要观察肢体的活动障碍,痿证是无力运动,痹症是因痛而影响活动;再者,部分痿证病初即有肌肉萎缩,而痹症则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。(2)其他 如膝眼风、痛风等病证,虽也可见关节肌肉疼痛,但疼痛部位、性质和伴发症状,有各自的证候特点。二、辨证论治 痹证是一种以正气亏虚、肝肾不足为本,风寒湿邪痹阻关节、经络,久则化痰
4、成瘀、伤筋蚀骨为标的慢性反复发作性疾病。正虚邪实,相互作用,且影响病情的进退。辨证的要点在于掌握体虚与邪实的孰轻孰重,脏腑气血阴阳的亏耗,风寒湿(热)痰瘀之偏胜,而随证施以补益气血、滋补肝肾、祛风散寒、化湿清热、化痰和瘀、通络止痛等法。1.风寒湿痹行痹 证候:关节、肌肉疼痛,屈伸不利,疼痛呈游走性,多见于上肢关节,初起可见发热、恶风等表证,舌苔薄白,脉浮或浮滑。病机:风兼寒湿,留滞经脉,痹阻气血。治法:祛风除湿,散寒通络。方药:防风汤加减。防风15g 麻黄9g 桂枝15g葛根30g 当归12g 茯苓15g生姜 6g 大枣10g 甘草 6g加减:腰背酸痛者,加杜仲、续断、桑寄生、淫羊藿、巴戟天以
5、温肾阳。关节肿大、苔薄黄者,有化热之象,以桂枝芍药知母汤加减。痛痹 证候:关节、肌肉疼痛,遇寒则剧,得热痛减,关节拘紧,屈伸不利,疼痛固定而怕冷,舌质淡,苔薄白,脉弦紧。病机:寒兼风湿,留滞经脉,痹阻气血。治法:散寒通络,祛风除湿。方药:乌头汤加减。制川乌(先煎)3g 麻黄9g 白芍 15g,甘草 9g 黄芪15g加减:关节冷痛剧烈、拘急难伸,加附子(先煎12g,细辛3g,干姜9g,当归12g 以温经散寒止痛。着痹 证候:关节、肌肉疼痛酸楚,重着麻木,肿胀明显,关节活动受限,多见于下肢关节,舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓。病机:湿兼风寒,留滞经脉,痹阻气血。治法:除湿通络,祛风散寒。方药:薏苡仁汤加
6、减。薏苡仁30g 苍术15g 羌活15g独活15g 防风 10g 麻黄9g桂枝15g 制川乌(先煎)3g 当归10g川芎6g 甘草6g加减:关节肿胀明显,加萆薢、木瓜、五加皮以祛风除湿;肌肤麻木不仁,加海桐皮、豨莶草以祛风通痹;小便不利,浮肿,加车前子、泽泻、茯苓以利尿渗湿;痰湿盛,加法半夏、胆南星以燥湿化痰。2.风湿热痹 证候:关节、肌肉疼痛呈游走性,痛处灼热红肿,痛不可触,得冷稍舒,可见皮下结节或红斑,常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安,舌质红,苔黄或黄腻,脉滑数或浮数。病机:风湿热邪壅滞经脉,气血痹阻不痛。治法:清热通络,祛风除湿。方药:白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。石膏(先煎)30g
7、知母10g 黄柏10g连翘15g 桂枝15g 防己10g杏仁10g 滑石15g 赤小豆10g蚕砂(先煎)10g 甘草6g加减:若风热偏盛,关节疼痛,游走不定,加秦艽、桑枝、地龙;发热,咽痛者,加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗以疏风利咽;关节肿胀明显,重着不利,苔黄腻,加土茯苓、萆薢、豨莶草;皮肤红斑,加赤芍、牡丹皮、生地黄、紫草以凉血消斑;口舌反复破溃,口渴明显,加马勃、天花粉清热泻火生津;若邪热化火,壮热烦渴、关节红肿热痛,舌红少津者,去桂枝,加山栀、黄芩、漏芦,或选用犀角散加减,中成药可服用当归拈痛丸。3.痰瘀痹阻证 证候:痹证日久,关节、肌肉刺痛,固定不移,或关节肌肤紫暗、肿胀,按之较硬,肌肤
8、顽麻或重着,甚则关节僵硬变形,屈伸不利,有硬结、瘀斑,或胸闷痰多,舌质紫暗或有瘀斑,苔白腻,脉弦涩。病机:痰瘀互结,留滞关节,闭塞经脉。治法:化痰行瘀,蠲痹通络。方药:双合汤加减。桃仁10g 红花10g 当归10g川芎6g 白芍15g 茯苓15g法半夏10g 陈皮6g 白芥子10g姜汁(冲服)10g加减:皮下结节,加胆南星、僵蚕;瘀血明显,关节疼痛、肿大、强直、畸形,活动不利,舌质紫暗,脉涩,加莪术、三七,土鳖虫以加强祛瘀通络;痰瘀交结,疼痛不已,加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣以搜剔络道;有痰瘀化热之象者,加地龙、陈胆星、水蛭;关节、脊柱僵硬、强直、变形,疼痛较甚者,加乳香、没药、血竭、苏木、延
9、胡索活血祛瘀止痛;关节屈伸不利者,加油松节祛风化湿,舒筋活络。如关节漫肿而有积液,可加用小量控涎丹祛痰消肿,每日服1.5g,连服7至10日为一疗程,但不必空腹顿服,可分2次在餐后服下。4.寒热错杂证症状:关节灼热肿痛,而又遇寒加重,恶风怕冷,苔白罩黄,或关节冷痛喜温,而又手心灼热,口干口苦,尿黄,舌红苔白,脉弦或紧或数。病机:寒郁化热,或经络蓄热,客寒外侵,闭阻经脉。治法:温经散寒,清热除湿。方药:桂枝芍药知母汤加减。桂枝10g 防风10g 秦艽10g羌活10g 麻黄9g 细辛3g苍术10g 防己10g 蚕砂10g白芍10g 知母10g 黄柏10g忍冬藤10g 甘草6g加减:寒重热轻者,加制川
10、乌、仙灵脾、威灵仙温阳散寒通络;热重于寒者,加生石膏、络石藤、豨莶草、海桐皮清热通络。5.肝肾虚痹证证候:痹症日久不愈,关节肌肉疼痛,时轻时重,疲劳加重,关节屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软,或畏寒肢冷,阳痿,遗精,或骨蒸劳热,心烦口干,舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。病机:肝肾不足,筋脉失养。治法:培补肝肾,通络止痛。方药:独活寄生汤加减。独活15g 桑寄生15g 防风10g秦艽10g 桂枝10g 细辛3g牛膝10g 杜仲10g 人参6g茯苓10g 当归10g 川芎10g生地10g 白芍10g 甘草6g加减:肾气虚,腰膝酸软,加制黄精、续断、狗脊;骨节疼痛,乏力较著,加鹿衔草、千年健、
11、石楠藤、骨碎补补虚通络,强壮筋骨;阳虚,畏寒肢冷,关节疼痛拘急,加附子、鹿角片、仙灵脾、巴戟肉、肉苁蓉;肝肾阴亏,腰膝疼痛,低热心烦,或午后潮热,加生地、首乌、桑椹子、枸杞子、功劳叶。 其他治法1 .针刺 局部取穴并根据部位循经选穴。主穴:肩部,取穴肩髃、肩髎、臑俞;肘部,取穴曲池、天井、尺泽、少海、小海;腕部,取穴阳池、外关、阳溪、腕骨;脊背,取穴大椎、身柱、腰阳关、夹脊;髀部,取穴环跳、居谬、秩边;股部,取穴伏兔、殷门、承扶、风市、阳陵泉;膝部,取穴膝眼、梁丘、阳陵泉、膝阳关;踝部,取穴申脉、照海、昆仑、丘墟。行痹,加膈俞、血海;痛痹,加肾俞、关元;着痹,加阴陵泉、足三里;热痹,加大椎、曲
12、池。实证针用泻法,虚证针用补法。行痹、痛痹、着痹可加灸。2.刺络拔罐法用皮肤针重叩背脊两侧和关节病痛部位,使出血少许,加拔火罐。 3. 熏洗 川乌 15g,草乌 15g,生附子(先煎)15g,半夏 15g,洋金花 36g,冰片 6g。煎汤熏洗,1 次 3060min,1 日 2 次。或研末,水或黄酒或醋调成薄饼,外敷肿痛关节处,1 日 1 次。治疗痹证寒湿偏胜者。半夏 30g,天南星 30g,丁香 9g,乳香、没药各 6g,肉桂10g,冰片 6g。煎汤熏洗,1 次 3040min,1 日 2 次。或研末,水或黄酒或醋调成薄饼,外敷肿痛关节处,1 日 1次。治疗痹证痰瘀互结者。4穴位注射 用木瓜
13、注射液或红花注射液,或复方当归注射液,在病痛部位选穴每穴注入0.50.8ml,以舒经通络止痛。注意勿注入关节腔内。每隔13日注射1次。5.电针法选择上述处方穴位,针刺得气后,通电针机,先用连续波5分钟,后改疏密波,通电1020分钟。 三、调摄与预防 本病与气候和生活环境有关,平素应注意避风、防寒、防潮,不可久居湿地。特别是气候骤变或天气寒冷时,更应注意保暖,免受风寒侵袭。劳作汗出之后,切勿当风贪凉,或汗出入水。平时注意生活调摄,坚持锻炼身体,增强体质,提高机体抵御外邪的能力。 痹证初发,应积极治疗,防止病邪流连或进一步传变。病邪人脏,要注意卧床休息。行走不便要防止跌仆,以免发生骨折。长期卧床,要保持关节的功能位,并要经常活动肢体关节。久病患者,情绪低落,很容易进一步产生焦虑、绝望等,要加强心理治疗及安慰,让患者保持乐观向上的心境。饮食宜富含营养、易于消化,避免生冷、油腻等。 .