刘汉 A E C O P Dppt医学课件

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1、AECOPD机械通气策略 泗阳康达医院重症医学科 病理 特点 进行性 不可逆性气流受限特征包括 慢支 肺气肿 气道重建致不可逆的支气管哮喘范围 中央气道 2 4mm 外周气道 2mm 患者在呼气时间内肺内气体呼出不完全 形成动态肺过度充气 DPH 病理生理 呼吸肌负荷显著增加 1 气道阻力增加 2 PEEPi形成呼气气流受限 1 动态肺过度充气 DPH 2 PEEPi 胸廓和横膈顺应性下降 1 呼吸肌疲劳 膈肌供血不足 2 呼吸肌处于收缩不利的位置循环和重要脏器功能相对稳定多为慢性呼衰 机体有一定程度的代偿和适应 机械通气策略 1 早期 神清 痰液引流好 呼吸肌疲劳是主因策略 无创正压机械通气

2、2 痰液引流障碍或通气不佳时策略 建立人工气道 行有创正压机械通气3 一旦PIC窗出现或其他诱因控制策略 改用无创正压机械通气实践表明 序贯通气行之有效 已成为AECOPD机械通气的实用方法2007MV指南 重症医学分会 机械通气最终目的 主观 病人情况 客观 血气分析等Ph 通气量是否合适 应参考Ph水平是否正常PaCO2 目标是达到或接近本次发病前水平PaO2 55 60mmHgSaO2 90 90 95 FiO2 40 AECOPD病例 第1d 患者 男性 60岁 因咳嗽 咳痰 伴喘息一周入院 痰量不多 可自行咳出 有COPD10余年 查体 神志清 T38 50C P110 分 RR28

3、 分 BP150 90mmHg 球结膜水肿 颈V怒张 桶状胸 两肺干湿性罗音 心 腹平软 病理征 血气 PH7 26 PaCO278mmHg PaO254mmHg Lac2 3mmol L 胸片 LEFT 模式 S T参数 IPAP 8 12cmH2OEPAP 4 6cmH2OFiO2 60 35 监测Vt 5ml kg漏气量 7 24L min 无创通气 神志清楚 依从性好 有一定的配合和理解能力气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持 适应证 无创指南 意见1 NPPV是AECOPD的常规治疗手段 A级意见3 病情较轻 pH 7 35 PaCO

4、2 45mmHg 的AECOPD患者宜早期应用NPPV C级意见4 轻中度呼吸性酸中毒 7 25 pH 7 35 及明显呼吸困难 辅助呼吸肌参与 呼吸频率 25次 分 的AECOPD患者 推荐应用NPPV A级意见5 对于出现严重呼酸 pH 7 25 的AECOPD患者 在严密观察的前提下可短时间 1 2h 试用NPPV C级意见6 有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV D级 NPPV的禁忌证 多项RCT排除标准 误吸危险性高及气道保护能力差 如昏迷 呕吐 气道分泌物多且排除障碍等 心跳或呼吸停止 面颈部和口咽腔创伤 烧伤 畸形或近期手术 上呼吸道梗阻等 NPPV相对禁忌证 无法配合

5、者 严重低氧血症 肠梗阻 近期食道及上腹部手术 严重肺外脏器功能不全 如消化道出血 血流动力学不稳定等 无创呼吸机及配件要求 无创呼吸机的选择 人机配合好的无创呼吸机面罩的选择 意见7 选择适宜的鼻罩和口鼻面罩 A级呼气装置的选择 选择良好的呼气装置以减少重复呼吸操作环境 应具备一定监护条件 第一个8小时 比后期 第二个8小时 需要更多的床旁观察时间 无创呼吸机及配件功能要求 操作技术 患者的教育呼吸机与患者的连接通气模式的选择参数调节 EPAP从2 4cmH2O IPAP从4 8cmH2O开始 待患者耐受后再逐渐上调 f15 12 10 次 先快后慢 监测 停用及撤离 不良反应及防治 胃肠胀

6、气 放置胃管误吸 体位 防治胃肠胀气口鼻咽干燥 湿化器面鼻罩压迫致皮肤损伤 间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩排痰障碍 应用功能较强的主动加温湿化器 间歇让患者主动咳嗽恐惧 幽闭症 教育和解释气压伤 注意气道压力 AECOPD 文章No 1 一个有系统的文献回顾MEDLINE 1966to2002 和EMBASE 1990to2002 704篇文献 15个随机对照研究调查AECOPD的病人在无创通气配合常规治疗和仅做常规治疗的比较包括需要气管插管 住院时间或住院存活率作为结果病人 基线PH 7 30对照组死亡率 10 SeanP etal AnnInternMed 2003 138 861

7、870 Con SeanP etal AnnInternMed 2003 138 861 870 AECOPD 文章No 2 系统文献回顾性研究MEDLINEandEMBASE Jan1968toNov2006 14个随机对照研究均为AECOPD对比NIV和仅用标准治疗NPPV减少插管需要 改善院内死亡率的风险 缩短COPD急性发作时住院天数病人 基线PH 7 30对照组死亡率 10 BradleyS etal Chest2008 133 756 766 Con riskofintubation插管风险 riskofin hospitalmortality院内死亡率风险 BradleyS et

8、al Chest2008 133 756 766 第一个小时 滴定设置和FiO2以减少呼吸做功与呼吸频率为目标协助病人提高舒适度和适应面罩必要时应用最低限度的镇静吗啡2mg或者氟哌啶醇2mg监测精神状态如情况恶化行气管插管查血气 预估效果 诊断 情况迅速改善 早期干预 pH 7 25改善PaCO2andpH启动后30min 2hours降低呼吸频率 25 min降低脉率 110 min患者舒适度和同步性 AECOPD病例 入院第2d 入院第2天 患者出现嗜睡 痰量增多 不易咳出 烦躁不安 SPO285 89 查体 T39 00C P120次 分 RR35次 分 BP165 95mmHg 两肺闻

9、及较多干湿性罗音 血气 PH7 22 PaCO295mmHg PaO250mmHg Lac3 4mmol L 胸片 两肺纹增多增粗 右肺上中下肺野见散在性斑片状阴影 左下肺见少许小片状阴影 胸片 南京市第一医院2011 03 11 LEFT 适应证 危及生命的低氧血症 PaO2小于50mmHg或PaO2 FiO2 200mmHg PaCO2进行性升高伴严重酸中毒 pH 7 20 严重的神志障碍 如昏睡 昏迷或谵妄 明显呼吸肌疲劳征象 f 30 40 min Vt200 300ml 或呼吸微弱 如f 6 8 分 血流动力学不稳定分泌物引流障碍 气道保护功能丧失无创通气治疗失败的严重呼吸衰竭患者

10、原则 AECOPD病例使用机械通气 一个很重要的原则就是 帮助而不是替代 宜早上 指征相对放宽 很难有一个标准或 点 来决定是否需使用有创机械通气感染控制窗 PICwindow 的出现意味着患者的主要矛盾已经集中于通气功能不良 是解决呼吸肌疲劳的问题 机械通气的模式 氧合相关参数 通气相关参数 同步相关参数 参数的调节 1 VT 初始 15 12ml kg 10 8ml kg理由 1 排CO2 2 DPH 3 C下降不明显监测 PIP 防肺大泡破裂Ppleau 30cmH2O PIP 35 40cmH2O2 PS 初始 15 12 10 8cmH2O理由 1 感染 2 分泌物多 气道痉挛3 f

11、 15 12 8 10次 min理由 1 减少人机对抗 2 原则 先快后慢 4 PEEPe PEEPi的50 80 理由 1 生理性PEEP 2 PEEPi动态比静态小5 FiO2 初始100 5C资质培训 原则 只需要低水平的氧浓度就可 PaO2 55 60mmHg 6 吸气流速 flow 选择较高的峰流速 40 60L min 使I E 1 2理由 1 缩短吸气延长呼气时间 2 符合生理 增加患者舒适性 通气参数的调节 吸呼比 I E 1 2 0 3 0时间常数呼吸频率时间常数 RxC测定肺组织充盈或排空的速度反映肺组织对压力变化的反应速度吸气时间 吸气时间常数 2 3呼气时间 呼气时间常

12、数 3 4 ins RinspxCstatcmH2O s lxl cmH2O正常肺 ins 4x50 10 3 0 2s阻塞性肺 ins 8x50 10 3 0 4s限制性肺 ins 4x25 10 3 0 1s 吸气时间常数 exp RexpxCstat正常肺 exp 0 78 0 28s阻塞性疾病 exp 1 13 0 70s限制性疾病 exp 0 55 0 21s 呼气时间常数 吸气触发的设置 压力触发 1to 2cmH2O 0 5to 1 5cmH2O指气道压力较PEEP下降的水平流量触发1to3L min 机械通气的模式 压力支持通气 PSV 患者触发吸气流量依赖于预设的吸气压力吸气

13、流量下降到峰流量的25 40 以下 吸气即终止 可调 潮气量 相关因素 1 在一定程度上由患者的吸气力量决定 2 PS水平 3 气道阻力及顺应性 呼吸力学的监测 1 气道压 限制PIP 35 40cmH2O和Ppleu 30cmH2O2 PEEPi 呼吸机检测示呼气末有持续的气流 患者出现吸气负荷增大的征象 如 三凹征 等 及人机不协调 难以用循环系统疾病解释的低血压 容控通气时峰压和平台压的升高3 气道阻力 Raw 临床判断支气管扩张剂疗效 感染控制情况 MV能使呼吸肌休息 是纠正呼吸肌疲劳的最主要方法 但呼吸肌休息是一把 双刃剑 过度休息容易出现呼吸肌萎缩 更容易发生呼吸肌疲劳 撤机程序

14、撤机具备的条件是否达到 自主呼吸试验 SBT 通过后能否撤机 要不要撤机前锻炼 在准备脱机过程中 常需间断脱机或借助压力支持的功能 锻炼呼吸机 预测撤机成功的条件 预测成功撤机的其它条件 预测成功撤机的其它条件 规范的SBT 患者SBT3min 再行SBT30 120min 低压力水平PS 5 8cmH2O 持续气道正压 CPAP 5cmH2O T型管法 不推荐 ATC 导管阻力补偿技术 SIMV一般不用 要用就6 min 能耐受SBT的标准 1 SaO2 90 或PaO2 60mmHg或PaO2 FiO2 2002 PaCO2增高 10mmHg或pH降低 0 103 呼吸频率 35次 min

15、4 心率 130 140bpm或比基础心率增加 20 5 收缩压 90mmHg或 160mmHg或基础血压的改变 20 AECOPD病例 第5d 经抗感染 受体兴奋剂及氨茶碱等治疗 患者体温正常 痰量明显减少 处于安静状态查体 T37 00C P90次 分 RR12次 分 BP136 80mmHg FiO235 两肺闻及少许干罗音血气 PH7 42 PaCO252mmHg PaO265mmHg BE1 0mmol L Lac1 2mmol L胸片 两肺纹理增多增粗 心影正常 胸片 南京市第一医院2011 03 15 PIC窗 感染分泌物 呼吸肌疲劳 序贯机械通气 早期 感染控制期 呼吸肌煅练

16、序贯机械通气 将肺部感染和通气功能不全 呼吸肌疲劳这两大影响上机和撤机的问题分两个阶段解决 第一阶段 上机早期 感染和通气不足同时存在 采用有创通气迅速解决感染和通气不良第二阶段 感染有效控制 通气不良成为主要原因时 及时拔除人工气道以避免相关感染 改用无创通气继续解决呼吸肌疲劳或功能不全问题 国内一项多中心随机对照研究表明 以PIC为切换点行序贯机械通气治疗AECOPD并严重呼吸衰竭患者 不仅能明显缩短有创通气时间 减少VAP发生 并且能降低患者病死率中华结核和呼吸杂志 2006 29 1 14 18序贯机械通气策略应用于AECOPD所致呼吸衰竭已初步得到学者和临床专家的共识AECOPD机械通气指南 2007 小结 1 轻中度AECOPD患者首先选择NPPV2 重症AECOPD患者首先IPPV3 序贯通气缩短有创通气及住ICU的时间 病人耐受性好撤机成功率高 VAP发生率及病死率低 住院费用降低4 加强监测 入ICU应用NPPV1h内及时评估 决定是否继续NPPV 还是IPPV 问题 1 脱机前呼吸肌是否锻炼 锻炼方式 锻炼时间 PSV CPAP 24h 2 PEEPe为何