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1、老年人营养支持治疗 病例分享 南京总医院干部消化内科李敏利 一般情况 患者郭某某 男 95岁 已婚军队离休干部 山东莱芜人身高168cm 体重50KgBMI 17 7 一般情况 主诉 反复腹胀伴反酸半年放置胃管 鼻饲流质饮食3月反复出现吸入性肺炎放置鼻肠管入院前腹胀 反酸明显 体重下降约3kg2017 9 22入院治疗 既往史 AECOPD30余年 冠心病 糖尿病 前列腺增生20余年 2003年曾患脑出血 脑梗塞 老年痴呆10余年 2006年 右股骨粗隆间骨折 2010年 右侧胫骨骨折 均予保守治疗 胆囊结石6年否认高血压病史 左氧氟沙星 过敏史无手术史 无输血史 预防接种史不详 体格检查 神
2、志清楚 精神差 痴呆面容 长期卧床 全身浅表淋巴结未及肿大心律齐 双肺呼吸音粗 无干 湿啰音腹部平坦 无压痛反跳痛 肝脾肋下未触及 移动性浊音 肠鸣音活跃 辅助检查 血常规 血红蛋白106g L 红细胞计数3 50 x10 12 L血生化 白蛋白26 5g L 前白蛋白120mg L 总蛋白55 5g L 葡萄糖9 0mmol L肿瘤标志物 CA12584 00U ml CA15 330 60U mL Cyfra21 13 90ng ml SCC3 40ng ml 痰培养提示 生长革兰阴性杆菌 辅助检查 心电图 窦性心律 S T改变胸部CT 1 慢性支气管炎 肺气肿 伴两肺感染 2 双肺散在钙
3、化灶 3 双侧胸膜增厚 粘连 双侧少量胸腔积液 5 主动脉及冠状动脉粥样硬化 6 胸8椎体压缩性骨折腹部CT提示 1 肝脏及左肾多发囊肿 2 胆囊结石 3 肠系膜脂膜炎 前列腺增生 钙化 4 膀胱右后壁憩室可能 5 腹主动脉粥样硬化 局部瘤样扩张 6 右股骨粗隆畸形 请结合临床 入院诊断 1 慢性胃炎2 AECOPD3 肺部感染4 冠心病5 2型糖尿病6 缺血性脑血管病7 胆囊结石8 老年痴呆9 右股骨粗隆间 胫骨骨折后10 前列腺增生 营养风险筛查表NRS2002是指南推荐评估方法 3定期重复营养评估 3 存在营养风险 入院后营养筛查 NRS2002优点简单易行医患有沟通有临床RCT支持 营
4、养风险筛查表 NRS2002评估表 入院后营养筛查 营养风险筛查表 NRS2002评估表 入院后营养筛查 疾病评分 3分 营养评分 3分 年龄评分 1分 总分 7分 3 存在营养风险 患者存在营养不良需要营养支持治疗 入院后营养筛查 只要胃肠道解剖与功能允许 肠内营养是首选 可降低死亡率 改善脏器功能 提高生活质量 长期TPN胃肠粘膜萎缩 屏障功能受损 细菌毒素异位 全身炎症反应综合征SIRS 多器官功能衰竭MODS 危重病人在条件允许是应尽早恢复肠内营养 营养支持方式选择 EN单用合并消化不良 反流 腹泻 腹胀等情况时 EN PN联合应用可优化营养支持疗效 EN PN联合应用是老年常用临床营
5、养重要手段 对于有营养支持适应征且60 以上能量需求不能通过胃肠道解决时 应采用EN PN 营养支持方式选择 营养干预 TPN氨基酸葡萄糖微量元素电解质 EN康全甘 咽炎 营养支持策略 经口 管饲 造口 营养途径选择 EN途径 经皮内镜下空肠置管 PEJ 鼻空肠管鼻十二指肠管 置管时间 6周 鼻胃管 经皮内镜下胃造口 PEG 有 误吸风险 无 营养途径选择 肠内营养制剂选择 标准制剂适合多数病人胃肠功能受损 采用短肽糖尿病选用DM专用配方有高蛋白需求 减少肝脏负担者选MCT配方腹泻 便秘 含混合膳食纤维配方 热卡摄取量目标设定1235Kcal 1650Kcal 营养支持策略 患者肠内营养泵入情
6、况 营养支持评估 抬高床头30 45度 预防误吸 评估指标 营养支持评估 入院后营养支持治疗期间相关指标监测情况 营养支持评估 入院后营养支持治疗期间相关指标监测情况 营养支持评估 入院后营养支持治疗期间相关指标监测情况 营养支持评估 老年人机体组织改变 对疾病的易感性增加老年人患有全身性或消化系统疾病时 易出现消化功能紊乱及营养不良消化系统随增龄发生了一系列变化 这些变化对营养物质的摄取 消化及吸收有一定影响 老年病人特点 住院病人营养不良发生率 老年病人体重减轻4 死亡危险性增加3 4倍 13 老年病人因体重下降面临更大死亡危险 合理营养治疗降低住院患者死亡率 合理营养治疗能进一步降低死亡
7、危险性 营养状况良好的老年患者死亡风险较低 老年人营养不良相关因素 营养不良 脏器功能减弱 营养需求量改变 原发病疗效下降 并发症升高 生活 居住环境 精神 心理因素 机体状况评估 脑袋不听使唤 牙不好 咬不动 咽不下 肚子胀 心慌 气短 排便难 腿痛 腰痛 不能走 处理原则 先筛查后应用个体化支持方案肠内营养优先倡导EN TN联合治疗严密监测 预防并发症 老年人营养支持原则 管饲尽量选择营养泵匀速滴注 先慢后快原则室温过低时采用加热器输注前后温水冲管 输注期间定期冲管定期检查相关指标观察患者腹部体征和排便情况 堵管处理温水冲管5 碳酸氢钠溶管导丝通管 出院病人指导要求详细记录每日摄入量和种类观察呛咳 腹胀 排便 排尿情况记录体重或小腿围变化情况2 3月复诊 我科营养筛查初步结果 既往易忽视对存在营养不良风险的患者进行干预规范营养筛查很重要 发现营养不良发生率高营养治疗对患者综合治疗有效操作过程存在问题 谁执行 医护衔接 出院随访 思考 谢谢
