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1、第八章股骨干骨折 省中脊柱科孙国荣 股骨上段骨折 股骨干骨折是指股骨粗隆下2 5cm至股骨髁上2 6cm的骨折 约占全身骨折的6 特点 多发生于20 40岁的青壮年 其次为10岁以下的儿童 解剖 骨骼 股骨是人体最长的管状骨 上端呈圆柱形 向下延行而呈椭圆形 至髁上部位则呈三角形 骨干后方有一粗线为肌肉附着处 在切开复位时 此骨嵴可作为骨折复位的标志 股骨外观呈向前向外的弧度 于中1 3更为明显 其髓腔呈圆形 上 中1 3的内径大体一致 以中1 3交界外最窄 肌肉 股骨干为三组肌肉所包围 其中伸肌群最大 由股神经支配 屈肌群次之 由坐骨神经支配 内收肌群最小 由闭孔神经支配 股骨干周围没有足够
2、的外展肌群 外展肌位于臀部附着于大粗隆上 由于内收肌的作用 骨折远端常有向内收移位的倾向 已对位的骨折 常有向外弓的倾向 血运 股骨的血液供应与所有管状骨相似 来自干骺端 骨膜和骨营养血管 神经 血管 股动 静脉坐骨神经 病因和发病机制 多数骨折由强大的直接暴力所致 间接暴力 儿童可发生青枝骨折 特点 成人股骨干骨折后 内出血可达500 1000ml 出血多者可能出现休克现象 根据骨折的形状分型 横形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折青枝骨折 股骨干骨折可分为上1 3 中1 3 下1 3骨折 外伤性骨折 2 骨折的类型 按程度分为完全和不完全 按折线形状和走行分横 斜 Y形等 按骨碎片分撕脱性
3、嵌入性和粉碎性 临床表现 剧烈疼痛 肿胀 短缩 畸形和肢体的异常扭曲 髋膝不能活动 注意 股骨干骨折常合并休克 也容易发生脂肪栓塞综合征而危及生命 影像学及其他检查 正侧位X线片可能明确骨折的部位和类型 以及移位情况 但中上段骨折应包括髋关节 下段骨折包括膝关节 注意 勿漏诊上下关节合并损伤 治疗 重点 如何正确分析创伤病理特点 需按病人年龄 骨折类型和技术与设备条件而适当选择 同时应注意合并损伤的急救和休克的防治 转运时应用超髋膝关节木板固定或利用健肢进行固定 儿童股骨干骨折治疗 儿童股骨干骨折经常保守治疗 应防止成角和旋转两种畸形 根据儿童股骨干骨折的特点 骨折在维持对线的情况下 短缩不超
4、过2cm 无旋转畸形 均可被认为达到功能要求 内固定术应有严格的适应证 如开放性损伤 骨折端有软组织嵌入 多发伤等 内植物不应选择髓内钉 以免损伤骨骺 成人股骨干骨折治疗 目的是防止畸形 使骨折在正常解剖或功能位愈合 尽快恢复负重和关节功能 对不同骨折类型采取不同处理方式 一 整复方法 保守治疗 1 上1 3骨折复位法 近侧端因受髂腰肌 臀肌及外旋肌牵拉而呈屈曲 外展 外旋移位 故应将肢抬高 外展并略加外旋 先进行牵引 待骨折重叠移位矫正后 术者一臂放于近骨折段的外前方 另臂放在远侧骨折段的内后方 两手交叉 同时用力 在左右两臂这间形成一种钳式剪力 使骨折复位 2 中1 3骨折复位法 除有重叠
5、外 因受内收肌的牵拉 骨折端多向外成角 复位时应将患肢置于外展位牵引 开始加大牵引力 待重叠移位矫正后 术者用两臂左右夹挤复位 3 下1 3骨折复位法 骨折远段因受膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉 向后旋转移位 复位时 应在膝关节屈曲90 位牵引 放松膝后方关节囊及腓肠肌 向后旋转移位的远侧端即可复位 若向后移位仍未矫正 术者可用两臂上下夹挤复位 挤远折端向前压近折端向后复位 二 固定方法 一 儿童股骨干骨折的固定 1 竹帘固定法 对无移位可移位不多的新生儿产伤骨折 仅将患肢用竹帘固定2 3周即可 2 悬吊皮牵引法 适用于三周岁以下的患儿 粘膏四根贴在两下肢内 外侧 长度应达到大腿根部 患侧及健侧同
6、时牵引 两腿同时垂直向上悬吊 所用重量以患儿臀部稍稍离床为度 但健侧重量应稍轻于患侧 为了防止发生向外成角畸形 可同时用夹板固定 牵引三周后即可去除牵引 继续用夹板固定2 3周 3 水平皮牵引法 适用于4 8岁的患儿 用粘膏贴于患肢内 外两侧 再用螺旋绷带绑住 将患肢置于牵引架 Thomas架 上 牵引重量为2 3公斤 当股骨干上1 3骨折时 患肢应在充分屈髋 外展 外旋位 促使骨折远端接近近端 当骨折位于下1 3时 须尽量屈膝以松弛膝后方关节囊及腓肠肌 减少远端向后移位的倾向 牵引后应绑上夹板 以防止成角畸形 牵引时间为4 6周 拆除后继续用夹板固定2 3周 4 骨牵引法 适用于10岁以上的
7、患儿 骨牵引可在股骨远端或胫骨近端穿针股骨远端牵引一般比胫骨近端牵引好牵引针可穿过胫骨结节下2 3横指处的胫骨骨皮质 牵引重量可用3 4公斤 牵引应联合骨悬吊如用大腿和小腿吊带或Thomas架等 用股骨远端牵引时 钢针应避开骨骺 即在股骨内上髁上二横指处 采取90 90 位 即髋及膝关节屈曲90 两侧股骨外展20 并用吊带支持小腿 二 成人股骨干骨折的固定 注意怎样对抗和消除大腿部强大肌力所造成的重叠和成角畸形 是成败的关键 一般除不完全骨折外 手法复位 夹板固定后 均应加用骨牵引 以达到间接复位和维持固定的作用 1 小夹板加骨牵引固定 夹板 前 后 内 外各一块 纸压垫 一律用4 6 1cm
8、3的方型压垫 牵引弓一个 2 骨牵引 一般重量为4 6公斤 牵引4 6周 股骨干中 上1 3骨折一定要加用外展夹板 防止向外成角 图8 3股骨干骨折固定夹板示意图 2 石膏固定 保持髋关节有20 的外展 三 药物治疗 以骨折三期辨证原则为基础 根据具体状况 如年龄大小 体质强弱 损伤轻重等进行辨证用药治疗早期可外敷双柏散 四黄散 骨折后期去除外固定或手术坚强内固定后 可早期运用中药进行熏洗以促进关节功能恢复 四 功能锻炼 在固定牢固的基础上 积极进行有节制的功能锻炼 采用坚强内固定治疗的患者 一般不需要再作牵引 石膏或夹板固定 术后第一天即可作伤肢肌肉和关节活动 横形或短斜形骨折作动力性交锁髓
9、内钉固定的后一周就可允许完全负重 但粉碎性骨折作静力性交锁髓内钉固定后只能进行部分负重和关节活动 完全负重要待术后6 8周X线检查证实骨折周围已有多量骨痂形成时才能进行 五 手术治疗 一 切开复位内固定 主要适应证为 1 用手法或牵引不能达到整复要求的骨折 重叠较多的横断或短斜形骨折 断端间夹有软组织妨碍整复 2 严重开放骨折 受伤时间短 尚未出现感染者 3 合并神经血管损伤的骨折 4 多发骨折 特别是同一肢体多发骨折 在采用保守治疗有困难时 应考虑手术内固定 1 髓内钉内固定 1 传统髓内钉 如V型 梅花型 菱形等髓内钉 图8 4股骨干交锁髓内钉固定示意图 2 交锁髓内钉有顺行钉和逆行钉 股
10、骨干中下段骨折钢板内固定后骨不连并多次断钢板行钢板拆除并逆行交锁髓内钉内固定术后 二 钢板内固定 股骨干骨折加压钢板内固定手术多采用前外侧入路 手术基本原则是 1 减少创伤 2 解剖复位 3 钢板固定应置于骨折的张力侧 4 应用的钢板要有足够长度 在骨折的近 远侧各需有4枚或者5枚螺丝钉固定 钢板远端最后一个孔内的螺丝钉只须穿透一层皮质 以减少应力集中于钢板的一端 三 外固定支架固定 1 平衡固定牵引架 图8 5平衡固定牵引器固定 2 单侧多功能外固定支架是由定位器 外套管 内套管 外固定模具 固定针等穿针器具及外固定支架组成 图8 6单侧外固定支架固定 股骨干骨折的并发症 1 再骨折 图8
11、7股骨干骨折钢板内固定术后断裂 骨折不愈合并钢板断裂 2 固定器材的并发症 由于内固定器材和冶金学的进步 出现内固定器材的并发症已显著减少 3 神经血管损伤 神经损伤最常见的是牵引时造成的腓总神经麻痹 4 骨折迟延愈合 不愈合或畸形愈合 图8 8男性 35岁 股骨干骨折钢板内固定术后12个月骨折不愈合 改行交锁钉内固定 8个月后骨折愈合 5 膝关节僵硬 膝关节活动障碍是股骨干骨折不良后果之一 多是因为长时间固定膝关节 未能进行股四头肌及膝关节活动锻炼者治疗对轻度股四头肌挛缩及伸膝机构粘连者 可应用手法松解 严重伸膝装置粘连 膝关节纤维性僵硬应通过伸膝装置粘连松解术 6 感染 股骨干骨折部位的感染是十分严重而难于解决的问题 因为骨干有大量皮质骨 由于血运不良和缺血 可以形成慢性窦道和骨髓炎 治疗方法是切除感染的死骨 有内固定者 则需去除内固定物 骨折用外固定制动 待感染控制后 如骨折仍不愈合 二期行骨折内固定及植骨术 严重感染者可通过扩创后用局部灌注的方法来控制感染
