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1、护理查房 胆囊息肉 个案护理查房 日期 2017 08 27地点 医生办公室主持人 孙卫红护士长责任护士 黄丽云 查房主题和查房目的 胆囊息肉是我们病区收治的病种之一 今天 我们利用中午时间 组织一次个案查房 查房主题是 胆囊息肉术前与术后的护理 希望通过此次学习 使大家能够熟练掌握整体护理相关知识 护理评估的方法 体格检查的方法 护理计划的书写 熟悉胆囊息肉相关知识 更好为病人提供优质服务 下面汇报下病人情况及制定的护理计划 病史介绍 姓名 吴光廷性别 男年龄 63岁住址 如皋婚姻 已婚住院号 172492民族 汉族供史者 本人可靠出身地 江苏如皋入院日期 2017 08 23 一般情况 1
2、 主诉 体检发现胆囊赘生物4年 现病史 患者4年前体检查彩超发现胆囊息肉 约12 6mm大小 无疼痛不适 未予药物治疗 定期复查彩超监测息肉大小 发现其大小无明显改变 无发热 无黄疸 无腹痛腹泻 无返酸 无进行性体重减轻 因担心息肉恶变 今日来院要求手术治疗 门诊以胆囊息肉收入院 现病史 2 体格检查 T36 8 P80次 分 R18次 分 Bp130 80mmHg 查体 生命体征平稳 神志清楚 无明显消瘦 左锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大 腹平坦 腹式呼吸存在 肝脾肋下未扪及 未触及明显包块 腹部彩超 胆囊壁毛糙 胆囊壁上见大小约12 6mm的稍高回声 胆总管内径5mm 胰脾双肾未及异常 08
3、 2310 08神清清楚 精神佳 步入病房 查体合作 指导完成相关检查 积极完善术前准备 择期手术 08 24于08 00在全麻下行 经腹腔镜胆囊切除术 11 30返回病房 观切口敷料干燥无渗出 术后遵医嘱给予禁食 吸氧 心电监护 补液预防感染 化痰对症支持处理 08 25患者肛门已排气 遵医嘱予停禁食改低脂流质 08 27患者无腹痛 无畏寒发热黄疸 无咳嗽咳痰 饮食可 二便正常 肠鸣音正常 切口无红肿渗出 复查血常规正常 患者要求出院 经请示上级医师 考虑患者恢复顺利 现无特殊治疗 给予出院 术前及术后的护理诊断与措施 2017 08 23 一 焦虑 恐惧 相关因素 与环境陌生 担心手术及手
4、术康复有关 护理目标 患者适应环境 情绪稳定 积极配合各项术前治疗 护理措施 1 热情接待病人 认真做好入院宣教 介绍床位医生和护士 消除陌生环境带来的不适 2 向患者讲解疾病 腹腔镜手术及术后康复的相关知识 使患者对手术及病情有所了解 3 举例手术成功的病例 以增强患者的安全感 信任感和治疗信心 4 寻求支持系统 嘱病人家属多陪伴并给予心理支持 评价 2017 08 24患者已理解并配合 2017 08 23 二 知识缺乏 相关因素 缺乏疾病 腹腔镜手术及术后康复的相关知识 护理目标 患者对疾病及手术相关知识有所了解 护理措施 1 向病人及家属宣教疾病相关知识 2 告知病人手术必要性及手术相
5、关知识 3 做好饮食指导及术区的皮肤护理 评价 2017 01 14患者了解 2017 08 24 三 有体液不足的危险 相关因素 与手术前后需要禁食有关 护理目标 患者手术后出入量平衡 无体液不足出现 护理措施 1 密切观察生命体征 意识 皮肤黏膜温度和色泽 记录24h出入量 2 予外周浅静脉留管 保持输液通畅 遵医嘱补液 3 及时评估患者有无口干等主诉 评价 2017 08 25患者无体液不足的表现 2017 08 24 四 潜在并发症 相关因素 术后胆瘘 出血 感染 二氧化碳潴留和高碳酸血症 护理目标 该患者目前生命体征均在正常范围 腹部软 无压痛 反跳痛 切口无红肿 无主诉不适 护理措
6、施 1 胆瘘 观察生命体征 腹部症状体征 主诉 2 出血 汇报 扩充血容量 检测生命体征 若出现BP下降 腹痛 伴面色苍白 脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能 3 感染 观察发热切口 腹部症状体征情况 遵医嘱足量有效的抗菌药物 4 二氧化碳潴留 高碳酸血症 持续给氧 监测血气评价 2017 08 26患者无腹痛腹胀 体温正常 2017 08 24 五 睡眠形态紊乱 相关因素 与环境改变 焦虑 疼痛有关 护理目标 采取的应对方式有效 病人住院期间恢复正常睡眠型态 护理措施 1 为病人提供安静 舒适 无不良刺激的环境 2 尽量满足病人入睡习惯和方式 3 充分运用交谈沟通技巧 帮助病人克服焦虑情绪 4
7、尽量将各种诊疗 护理集中进行 避免过多打扰病人 5 必要时给予镇静 止吐 止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情况 评价 2017 08 27患者夜眠可 2017 08 24 六 低效性呼吸形态 相关因素 与术后创口疼痛 全麻有关 护理目标 患者呼吸平稳 血氧饱和度正常 护理措施 1 术毕返病房后 予心电监护 血氧饱和度监测 氧气吸入 去枕平卧6小时 2 严密观察生命体征的变化 尤其是呼吸频率 节律及氧饱和度 必要时监测血气分析 3 观察患者的神志意识 面色 口唇有无发绀 4 定时翻身扣背 指导其有效咳嗽 评价 2017 08 25患者呼吸平稳 血氧饱和度正常 2017 08 24 七 舒适
8、的改变 相关因素 与手术创伤有关 护理目标 病人主观感觉恢复良好 精力充沛 护理措施 1 帮助病人选择舒适的卧位 2 及时更换被污染的床单 衣裤等评价 2017 08 25患者舒适 2017 08 24 八 营养失调 低于机体需要量 相关因素 与手术创伤 术后禁食及摄入量不足有关 护理目标 积极治疗使患者保持营养平衡 有利于术后恢复 护理措施 1 遵医嘱给予静脉营养液治疗 加强营养支持 2 定期监测肝肾功能 血常规 3 肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食胃肠功能恢复后给予流质饮食 3 5天后给予低脂 高蛋白 高维生素易消化食物 忌高脂油腻饮食 评价 2017 08 05患者肛门排气 已进食 健康教
9、育 低脂饮食 忌油腻食物 少吃动物油 多吃植物油 少吃猪内脏 蛋黄等含胆固醇高的食物 多吃蔬菜水果 饮食宜少食多餐 忌食辣椒 浓茶 咖啡 忌喝酒 禁吸烟 合理安排作息时间 注意劳逸结合 避免过度疲劳 腹腔镜术后一个月内避免提重物 术后2周后进行B超 肝功能复查 如出现发热 腹痛 黄疸等症状 及时复诊 点评 余小琴主管护师 1 体位患者因为是全麻麻醉手术 术后取去枕平卧位 注意观察血氧饱和度情况 2 饮食肛门排气 小便正常 可少量低脂流质饮食 以后逐渐过度到正常饮食 护理健康评估 病房查体 床边护理评估 患者 男 63岁 因 体检发现胆囊赘生物4年 于2017 08 23拟 胆囊息肉 收治入院
10、于次日上午送手术室在全麻下行 经腹腔镜胆囊切除术 术程顺利 术后补液预防感染 化痰对症治疗 2017 08 24患者诉切开疼痛可忍 肛门已有排气 2017 08 26患者生命体征平稳 大小便正常 换药时见切口敷料干燥 无明显红肿渗出 2017 08 27患者饮食睡眠可 大小便正常 晨体温36 8度 脉搏88次 分 呼吸18次 分 血压120 70mmhg 并予出院 体格检查 患者神志清 头发 指甲短 全身皮肤清洁完好 床单无整洁干燥 切口敷料整洁在位 外观无渗出 四肢活动好 无水肿 无腹胀 肠鸣音3 5次 分 二便顺畅 心理状态 患者精神状态佳 知晓饮食及活动相关注意事项 能积极配合治疗护理
11、夜间睡眠佳 点评 护师黄丽云 术前皮肤及肚脐护理很重要 护师史百巧 鼓励患者术后多下床活动 减轻肠粘连发生 目前存在的主要问题 1 疼痛 与手术创伤有关 2 知识缺乏 与缺乏知识有关 3 舒适的改变 与疼痛有关 4 潜在并发症 注意观察有无黄染 腹痛腹胀等 下一步护理重点 一 病情观察 1 注意生命体征的变化2 注意切口渗出情况3 注意患者腹痛腹胀情况 二 护理措施 1 保持病室空气清晰 开窗通风每日2次 保持床单无整洁干燥2 嘱患者注意个人卫生 伤口禁水3 鼓励患者多下床活动 注意保暖4 适当增加营养 满足机体需要 促进恢复5 加强护患沟通 保持良好情绪 点评 孙卫红护士长 大家说的挺好 但
12、是我们还应更密切观察患者病情变化 能够及时发现变化及时解决 解除患者的痛苦 像这种腹部手术的 术后饮食指导很重要 相关知识 胆囊为一外观呈梨形的囊性器官 长8 0 12 0cm 宽3 0 5 0cm 容积约40 60ml 分底 体 颈 管四部分 胆囊底为突向前下方的盲端 常在肝下缘露出 其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处 当胆囊发炎时 此处可有压痛 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈 颈上部呈囊性膨大 称为Hartmann袋 常是胆囊结石滞留的部位 胆囊管由胆囊颈延伸形成 成锐角与肝总管汇合成胆总管 由胆囊管 肝总管及肝下缘所形成的三角区域称为胆囊三角 Calot三角 其中有胆囊淋巴
13、结 胆囊动脉通过 进行胆囊切除术时 需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义 胆囊管 胆囊 肝脏 胃 胆总管 胰 肾 胆囊的生理功能 1 浓缩和储存胆汁 2 排出胆汁 3 分泌功能 胆道感染 胆汁瘀滞 细菌或寄生虫入侵胆道梗阻 结石 肿瘤代谢因素 主要与脂代谢有关胆囊功能异常 胆囊收缩功能减退 胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成 胆石的成因 慢性结石性胆囊炎 症状 常不典型 主要表现为上腹部饱胀不适 厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛 常见于中年以上妇女 肥胖者及多次妊娠者 女性多于男性 2 3 1 多数病人有反复发作或曾有典型的胆绞痛病史 每于冬秋之交发作较频繁 体征 体检时可无腹部
14、阳性体征 或右上腹有轻度压痛 无肌紧张 如结石堵塞于胆囊颈部 可引起胆囊积液 右肋缘下可触及梨状胆囊包块 随呼吸上下移动 易误为右肾下垂 实验室检查 血常规示WBC B超 首选 胆囊壁增厚 结石 CT及MRI 亦能显示结石 但昂贵 不作为常规 口服法胆囊造影 用于检查胆囊的形态 功能及有无结石 肿瘤 口服碘番酸经肠道吸收后入肝 并随胆汁排入胆囊 含有造影剂的胆汁使胆囊在X下显影 非手术治疗 适应症 合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人 诊断明确 病情较轻者 治疗措施 禁食 胃肠减压 输液 纠正水 电解质及酸碱代谢失衡 使用维生素K 解痉 止痛 应用抗菌素控制感染 溶石或排石疗法 手术治疗
15、适应症 1 胆囊造影时胆囊不显影2 结石直径超过2cm3 胆囊萎缩或瓷样胆囊4 B超提示胆囊局限性增厚5 病程超五年 年龄在50岁以上的女性病人6 结石嵌顿于胆囊颈部7 胆囊结石反复发作 有临床症状8 慢性胆囊炎可使胆囊萎缩 胆囊无功能9 长期炎症刺激还可导致胆囊癌 胆囊切除术 最佳选择 手术方式 开腹胆囊切除术OC腹腔镜胆囊切除术LC 腹腔镜胆囊切除术LC LC是指在电视腹腔镜窥视下 通过腹壁的3 4个小戳孔 将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术 技术优势 1 创口小 腹部微小切口 0 5至1cm 基本不留疤痕 2 疼痛轻 患者疼痛感小 手术采取全麻 患者在睡眠状态下完成手术3 恢复快 大大
16、减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰4 住院时间短 一般情况下 术后6 8小时可下床 12 24小时肛门排气即可进食 3 5天出院 一周后基本恢复5 出血少 术中几乎不出血 微创手术视野比较清楚 血管处理更精细 腹腔镜治疗潜在并发症 皮下气肿胆瘘高碳酸血症感染出血 孙卫红 护士长 杜优 护士 胆囊结石症状是什么 杜优 护士 约有50 的胆囊结石病人终身无症状 即所谓隐性结石 较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适 嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状 较小的结石每于饱餐 进食油腻食物后 或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎 由于胆囊的收缩 较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸 然后部分结石又可由胆道排入十二指肠 部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石 结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染 仅形成胆囊积水 此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊 胆囊结石在无感染时 一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛 但当有急性感染时 可出现中上腹及右上腹压痛 肌紧张 有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊 莫菲征常阳性 护士长总结 通过本次查房 对胆囊息肉患者的临床表现 手术方式 术后
