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1、代谢疾病与高尿酸血症 中医认识与治疗 流行病学 Hyperuricemia HUA 近年呈上升趋势有地区 种族 生活方式 年龄 性别差异 男多于女上海 15岁以上人群 HUA男性14 2 女性7 1 1998 金门 30岁以上人群 HUA男性25 8 女性15 0 Gout男性11 5 女性3 发病率随年龄而增高 女性绝经后发病率增高10年期间我国HUA的患病率增加近10倍 5 12 的高尿酸血症患者会发展为痛风 方圻等 中华内科杂志1999 22 434 杜蕙等 中华风湿病学杂志1998 2 2 首都医科大学学报 2005 26 4 520 524 尿酸的生理作用 既往 尿酸无生理功能目前
2、是人体内特有天然性水溶抗氧化剂1 UA具有清除氧自由基和其它活性自由基的作用 增强红细胞膜脂质抗氧化 防止细胞凋亡2 保护肝肺血管内皮细胞DNA 防止细胞过氧化 延缓器官退变3 延迟T B淋巴细胞和巨噬细胞凋亡4 飞行动物眼内高浓度的UA可保护视网膜免受日光损伤 4 低尿酸血症 血清尿酸低于120umol L一种常染色体隐性遗传性疾病常伴有眼畸形和肌痉挛获得性低UA血症长期存在可出现免疫功能低下 代谢异常与HUA患病率 国内一项城市2032人的体检结果显示 甘油三酯 空腹血糖 体重指数 收缩压 舒张压的异常与HUA患病率关系 任何1种代谢异常者 HUA现患率10 02 任何2种代谢异常者 HU
3、A现患率22 13 任何3种代谢异常者 HUA现患率30 23 任何 3种异常者 HUA现患率38 12 高尿酸血症的诱发因素 人群因素 随年龄增加 男性 肥胖 一级亲属中有HUA史 受教育程度高 静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生HUA 饮食因素 进食高嘌呤食物如肉类 海鲜 动物内脏 浓的肉汤等 饮酒 尤其是啤酒 以及体育锻炼均可使血尿酸增加 疾病因素 HUA多与高血压 高血脂 动脉硬化 冠心病 糖尿病伴发药物因素 某些药物长时间应用可导致血尿酸增高 如小剂量阿司匹林 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂 胰岛素 糖皮质激素 钙离子拮抗剂和 受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄 与高尿酸相关的各项因素 高尿酸血
4、症诊断标准 正常血尿酸浓度男性150 350umol L女性100 300umol L高尿酸血症男性血尿酸浓度 420umol L 7 0mg dl 女性血尿酸浓度 357umol L 6 0mg dl 此为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 9 HUA分型诊断 根据尿尿酸排泄及清除水平进行分型 尿酸清除率 尿尿酸x每分钟尿量 血尿酸 注 患者低嘌呤饮食5天后 留取24小时尿检测尿尿酸 HUA代谢性疾病 HUA与胰岛素抵抗HUA与糖尿病前期HUA与糖尿病HUA与代谢综合征HUA与肥胖HUA与脂代谢紊乱 HUA与胰岛素抵抗 IR 多元回归分析表明 血尿
5、酸水平越高 胰岛素抵抗越明显 血尿酸水平越高 甘油三酯也越高 胰岛素敏感性和血浆甘油三酯与血尿酸浓度独立相关 高尿酸血症可以作为胰岛素抵抗的一个简单标记物 J Clin Endocrinal Metbolism Jan 1994 25 29 J Clin Endocrinal Metbolism Jan 1994 25 29 血尿酸水平与胰岛素抵抗指数正相关 国内痛风高尿酸血症患者临床研究表明 以血尿酸为因变量进行多元逐步回归分析显示 血尿酸与男性 胰岛素抵抗指数Homa IR 体重指数BMI 胆固醇 甘油三脂等呈正相关 t 2 07 13 01 p 0 05 0 01 Homa IR FIN
6、S BFG 22 5 青岛大学医学院学报 2004 40 3 HUA患者存在明显IR 高尿酸血症组空腹胰岛素 空腹C 肽 Homa IR明显升高 p 0 01 并存在明显高胰岛素血症 t 2 82 10 95 p 0 01 IR引发高尿酸血症的机理 在IR状态下 糖酵解过程的中间产物向5 磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移 导致血尿酸生成增加 IR可增加肝脏脂肪合成 导致嘌呤代谢紊乱 血尿酸增高 高水平胰岛素及胰岛素前体物刺激肾小管Na H 交换 增加H 排泌的同时 使尿酸重吸收增加 内脏脂肪增加使肝脏门脉系统游离脂肪酸增多 通过NADP NADPH介导的合成系统亢进 导致三酰甘油的合成增加和血尿酸
7、增加 同时 游离脂肪酸在的异位沉积也导致IR Diab 中国糖尿病杂志 16 5 275 277 HUA与糖尿病 25 的2型糖尿病合并HUA HUA可损伤胰腺细胞功能 加重胰岛素抵抗状态 导致糖耐量异常和糖尿病发病 韩国和日本前瞻性临床研究证实HUA对血糖代谢的影响共入选2951例中年HUA患者 随访6 7年发现基线血尿酸水平 398umo l者远期糖耐量异常和II型糖尿病的发病危险比 280umo l者增加78 EuorJEpidem2003 18 523 530 临床内科杂志 2005 22 797 799 HUA与代谢综合征 MS 国内一项以血尿酸为因变量 以TG 血糖 BMI和血压为
8、应变量的logistic回归分析 显示 TG 血糖 BMI分别是HUA的显著影响因素 17 HUA与肥胖 早在1951年 Gertler等人从统计学的角度明确阐述了HUA与肥胖密切相关 EmmersonB等研究证实 血尿酸水平和HUA发病率随BMI增加而增加 Framinghan研究显示 男性体重增加30 血尿酸增加1 0mg dl女性体重增加50 血尿酸增加0 8mg dlOguraT等对19155名大学生进行11年的随访研究 显示 血尿酸水平与BMI的增加正相关 r 0 282 P 0001 随着BMI的逐渐增加 血尿酸均值也逐渐升高 1991 1994 5 50mg dL 1999 20
9、02 5 76mg dL 同时期 HUA发生率也增加 分别为3 5 4 5 HUA与肥胖 机制 肥胖者摄入能量增加 嘌呤合成增多 尿酸生成增加 皮下 腹部和内脏脂肪堆积 肝脏门脉系统游离脂肪酸增多 通过NADP NADPH介导的合成系统亢进 导致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加 肥胖者IR或高胰岛素血症导致肾小管Na H 交换 增加H 排泌的同时 使尿酸重吸收增加 HUA与脂代谢紊乱 流行病学研究显示 高脂血症患者多伴发HUA 高甘油三酯者82 伴有HUA75 85 痛风患者伴发HUANakamuraH等临床对照性研究表明 HUA与高甘油三酯血症正相关 相关性大于与高胆固醇血症 NipponRi
10、nshore 1996 54 12 3289 3292 HUA与脂代谢紊乱 Tinahones等的动物实验研究显示 低热量饮食后 血TG和VLDL水平均下降 伴有肾脏尿酸排泄增加 停用低热量饮食后 VLDL水平升高 提示 HUA与高脂血症特别是VLDL密切相关 但其机制尚不清楚 AnnRheumDis 1995 54 7 609 610 防治 目的终止急性发作防止复发纠正高尿酸血症预防和逆转UA结晶沉积引起的并发症原则调整饮食结构多饮水急性期休息发作间期适当运动及时的药物治疗 改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的心血管和代谢性危险因素避免长期应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物 预防和
11、治疗建议 1 一项针对1411例老年人T2DM与HUA研究提示 HUA和T2DM患病率分别为36 40 和33 20 2 资料统计显示 T2DM合并HUA达50 HUA糖尿病发生率为5 1 15 74 3 2002年上海市调查了432例2型糖尿病患者 其中合并HUA占25 2 4 土耳其1877例患者横断面 血尿酸水平最高组的糖尿病患病风险是最低组的1 89倍 HUA的平均血糖水平均明显高于尿酸正常组 HUA人群的IGT和DM患病率高于尿酸正常组5 美国一项前瞻性研究 尿酸每升高59mmol L 约1mg dl DM死亡风险随之增加41 6 一项针对7483名非糖尿病患者的调查 在调整血糖 血
12、脂 血压以及改善肥胖后 高胰岛素血症与血尿酸水平和稳态模型胰岛素抵抗指数有所改善 高尿酸血症除了引起痛风 肾结石与肾病外 还使糖尿病患者大血管并发症及心脑血管终点事件发生率显著增高 2型糖尿病中的高尿酸血症 糖尿病合并高尿酸血症的中医认识 1 肝肾亏虚 病理基础2 脾失健运 关键病机3 情致失调 致病因素4 湿浊毒邪浸淫 病理环节 丹溪心法 诸病源候论 金匮翼 主要病位在肾 与肺 脾 肝等脏 本虚标实 虚实夹杂 辨证论治 专方治疗 中成药治疗 辨证使用单味药 中药外治 1 饮食疗法 三低 三忌 三多 三低 低嘌呤 低脂肪 低盐 三忌 忌饮酒 忌肥胖 忌服降低尿酸排泄药物 限制嘌呤的摄入十分重要 三多 多喝水 多食新鲜蔬菜水果 多做有氧运动 促进尿酸排泄 2 传统运动疗法 太极拳 气功等传统保健疗法 最新研究表明传统运动疗法可降低胰岛素抵抗和心血管疾病相关危险因素 改善情绪和睡眠 降低交感神经活性 增强心功能 饮食与运动疗法
