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1、DISTANCE 绍兴市人民医院王德清 MRI技术 患者准备 直肠内胶体防止痉挛 丁基东莨菪碱40mg 扫描前肌注 体位 仰卧 相控阵线圈下缘低于耻骨 对于低位肿瘤 下缘应低于耻骨联合下缘10cm 上缘不超过骶岬 扫描序列 T2WI快速自选回波序列 3mm在轴位图像上获得以下方面a 肿瘤太小时 必要时行直肠全段的高空间分辨率的成像b 有患者直肠比较曲折 在轴向平面垂直于直肠角多次改变c 中心或起源于直肠前壁的大肿块矢状面上可能难于显示 轴向平面垂直于肿瘤的长轴重复采集可能有用对于低位直肠癌患者 高空间分辨率的快速自旋回波序列T2WI冠状面成像是最佳描绘提肛肌 括约肌复合体 括约肌间和直肠壁的关
2、系 高空间分辨率的T2WI轴位评价直肠系膜结节的淋巴结受累及其与直肠系膜的关系斜冠状面和小FOV轴位图也覆盖盆腔侧壁 识别的患者的高风险恶性盆腔侧壁淋巴结 DWI可以检测壁外静脉入侵的帮助 定位淋巴结 并评价CRT后的反应 T2WI具有系膜脂肪和肿块的天然对比 抑脂不利于肿块显示静脉注射对比增强不能改善直肠肿瘤磁共振分期的精度 DISTANCE DIS 肿瘤下端距肛缘的距离 高位 10cm注意腹膜反折中位5 10cm位于直肠系膜反折下方 适合TME低位 5cm评价耻骨直肠悬韧带是否保肛 T分期 肿瘤侵犯深度 T mm T1 侵犯粘膜下层 T2 侵犯肌层 T3 突破肌层 肌层外侵犯深度T3a15
3、mmT4 T4a侵犯腹膜返折处 高位直肠肿瘤 10cm T4b侵犯其他器官 注意事项 1 T分期评估的平面必须严格垂直于肿瘤 2 T2和T3肿瘤区分 关键标准是直肠周围脂肪 3 外纵行的小血管穿透固有肌层导致肌层不完整 不一定意味着肿瘤的侵袭4 固有肌层外的侵犯必须精确到mm测量5 上位肿瘤必须评价系膜反应 6 腹膜受累 T4a 不列入等同于CRM的参与 肛门复合体评估A STAGE 肛门复合体评估A STAGE 低位 5cmSTAGE1 肿瘤局限于肌层 STAGE2 侵犯肠壁全肌层但未累及肛门括约肌间隙 STAGE3 侵犯肛门括约肌间隙并距肛提肌1mm以内 STAGE4侵犯肛门括约肌和肛提肌
4、 伴或不伴邻近器官侵犯 注意事项 1 高空间分辨率的T2WI快速自旋回波成像冠状是描绘提肛肌 耻骨直肠肌 括约肌复合体 和括约肌间平面关系的最佳序列2 在冠状T2加权像 耻骨直肠肌韧带的开始标志着直肠系膜的最窄部分的开始 如果肿瘤位耻骨直肠韧带以上 括约肌受累可以容易地排除 3 当肿瘤在耻骨直肠韧带以下 需要评价三项 图7 一 固有肌层 侵入部分 全层 1期还是2期 二 有扩展括约肌间平面 3期 三 是否侵袭外括约肌 4期 4 提肛肌 耻骨直肠肌或外括约肌的参与被认为是4期 淋巴结评估 N N0 无淋巴结转移N11 3个淋巴结转移N2 4个淋巴结转移 注意事项 1 10mm的信号均匀的结节不可
5、疑2 边界不规则 信号不均匀 或者两者同时具备被认为是可疑的 3 1 3个可疑结节为N1 4为N2 4 距直肠系膜以内的1mm以内的任何淋巴结都要报告 5 记录任何可疑盆腔侧壁淋巴结的位置和大小 直肠圆周切除边缘评估 C 直肠筋膜无侵犯 直肠筋膜侵犯 肿瘤 转移灶 转移淋巴结或肌层外脉管侵犯距离直肠筋膜 CRM 1mm以内考虑CRM侵犯 注意事项 1 切缘阳性的定义是病变距直肠系膜筋膜1mm以内 2 病变包括转移灶 转移淋巴结 肿瘤边缘或肌层外脉管侵犯 3 当直肠前方脂肪薄 直肠接近系膜时应判为T3期 肌层外血管侵犯评估 E 正常EMVI 注意事项 1 根据定义 EMVI必须与肿瘤中至少为T3 2 当肿瘤距血管较近 应该考虑EMVI可能 3 EMVI征象有 a血管信号与肿瘤信号相似b血管局部膨大c穿过并超出血管壁 扰乱了血管的边缘 4 若存在EMVI 考虑是否威胁系膜的静脉 系膜1mm以内 CRT术后的DISTANCE DIS DistanceT TStaging Morphologiccriteria SizecriteriaA AnalComplex SphinctersandPuborectalMusclesN NodalStagingC CRME ExtramuralVascularInvasion DISTANCE THEEND
