心脏疾病的生物化学标志物医学课件

《心脏疾病的生物化学标志物医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏疾病的生物化学标志物医学课件（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1 第十一章心脏疾病的生物化学标志物 蚌埠医学院生化与分子生物学教研室 P279 305 2 授课对象 检验本科授课时数 4学时教学目的及要求 掌握 重要的冠心病危险因子 理想的心肌损伤标志物条件 cTn的优点 心脏标志物的应用原则 熟悉 危险因子的概念 CK及其同工酶的应用 心肌肌钙蛋白的组成 教学目标 3 第一节概述第二节冠心病危险因素学说第三节急性心肌损伤生物化学标志物第四节心力衰竭和高血压病的生化 4 第一节概述 5 心血管疾病是发达国家的第一位死因 冠心病 coronaryheartdisease CHD 冠状动脉硬化性心脏病 心脑血管病主要的病理组织学基础都是动脉硬化 检验医学 预

2、估动脉硬化存在 严重程度以及判断心肌损伤 结构决定其生理 生物化学特性 P279 6 一 心脏解剖 心脏主要由心肌纤维 细胞组成 包含大量 达上千条 肌原纤维 细胞中央 肌小节 sarcomere 是肌肉收缩和舒张的最基本单位 肌原纤维上每一段仅位于两条Z线之间的区域 心脏富含蛋白和利用能量的酶 如肌钙蛋白 肌红蛋白 myoglobin MHb CK LD 这些都成为心肌损伤的标志物 P279 7 8 9 P288 10 Ca2 通过和肌钙蛋白的结合 11 肌纤维 musclefiber cardiactroponincTn 为心肌细胞所特有 P279 12 心肌细胞与骨骼肌细胞的主要区别 钙

3、离子来源 线粒体含量 占肌浆容积 细胞核数目 心肌细胞细胞外间隙401 2骨骼肌细胞肌浆网20多核 细胞 动脉梗阻 缺血缺氧 无氧酵解增加 心肌功能受损 诱发冠心病 心肌坏死 心肌细胞富含线粒体 P279 13 二 病理 年龄 性别 高血压 高血脂 吸烟等 冠状动脉发生粥样变 血管硬化 管腔狭窄 供血减少 当冠状动脉狭窄 70 时 病人出现活动后心肌供血不足 表现为心绞痛 不稳定性 变异性心绞痛 UA 休息时亦有心绞痛 心脏无血供 局部大面积心肌坏死 血管完全堵塞 冠状动脉狭窄继续增加 AMIacutemyocardialinfarction 20 P280 14 急性冠状综合症 指由于冠状动

4、脉所致的心肌损伤 其病理改变为斑块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄或闭塞 acutecoronarysyndrome ACS 心肌病 其他原因引起心肌肥厚 扩张 纤维化 甚至心肌小范围变性 坏死 其中心肌炎常见于儿童和青年人 轻重差别很大 由于目前尚无金标准 临床不易确诊 心力衰竭又称心脏功能不全 许多严重的心脏病 如急性心肌梗死 的归宿 心脏不能有效地把心室内的血液送至全身 80 的AMI死于 左 心衰 心源性休克 P280 15 第二节冠心病危险因素学说 一 概述 riskfactor 是指个体固有的生理 心理因素或生活环境中的其他因素 它们的存在可促使疾病发生 去掉以后可减缓甚至阻止疾病的

5、发生 即与疾病有关 一 危险因子的概念 危险因素存在预示冠心病发生 有助冠心病的诊断 P281 16 二 危险因素的认识和发展 危险因素并不等同于病因 危险因素不是诊断指标 通常把危险因素异常的人称高危人群 同一疾病可能有多种危险因素 每种危险因素影响程度不一 relativerisk RR 目前对危险因素的共识如下 冠心病危险因素已达百余种 但RR不同 最有价值的可及早预防和治疗的是 高血脂 CRP和凝血因子异常 P281 17 二 冠心病危险因素 生物化学 高血脂是冠心病的主要危险因素 高胆固醇是重要的危险因素 也是促进动脉硬化的主要物质 TC和HDL C不是很充分的预报因子 TC HDL

6、 C比值可更准确地预报冠心病的发生 TC HDL C 5 冠心病发病率急剧上升 临床首选TC HDL C和TG作为冠心病辅助诊断指标 一 血脂 P282 18 二 炎症 1 炎性细胞是早期动脉硬化形成的启动步骤 糖蛋白CD11 CD18 这是炎症诱导的白细胞活化的标志物 2 炎症产物促进了动脉硬化的进程 3 慢性炎症导致平滑肌增生 是动脉硬化的关键步骤 1 炎症与冠心病 炎症状态是一个比狭窄更重要的决定因素 P282 19 2 CRP与冠心病 CRP和冠心病密切相关 被看做独立的危险因素 CRP的升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程和粥样斑块的脱落 超敏C反应蛋白 hsCRP 是冠心病一个长期

7、或短期的危险因素 2mg L hsCRP和TC HDL C联合分析 大大提高了预测冠心病的准确性 highsensitivityCRP P282 20 三 凝血因子 冠脉内血栓生成是冠心病发展加剧的主要因素之一 是特发性冠脉事件的最重要的原因 溶栓疗法已为急性心肌梗死病人的主要治疗措施 90 的急性心肌梗死有血栓生成 首剂需在6h内使用 动脉血栓形成的主要危险因素是 血浆纤维蛋白原 凝血因子 和血浆纤溶酶原激活抑制剂 P283 21 1 纤维蛋白原 冠心病病人血中纤维蛋白原 3g L是发生恶性事件的预兆 2 凝血因子VII和PAI 1 在中年男性中 因子VII的升高是冠心病独立的危险因素 因子

8、VII水平升高25 5年内发生冠心病的危险性增加62 PAI 1冠心病独立的危险因素 其作用尚需进一步证实 plasminogenactivatorinhibitor 1 PAI 1 P283 22 今后发生AMI的相对危险度 RR P284 23 第三节急性心肌损伤生物化学标志物 一 历史演变二 传统的心肌酶谱三 心肌肌钙蛋白四 肌红蛋白五 正在探索中的新标志物六 心脏疾病生物化学标志物的应用 P284 24 心肌损伤 是指伴心肌细胞坏死的疾病 包括急性心肌梗死 心内膜下心肌梗死 穿透性心肌梗死 非Q波性坏死 不稳定性心绞痛 心肌炎 尸体解剖检查 典型的持续的胸痛史 典型的心电图 ECG 异

9、常改变 包括ST段抬高和Q波出现 心肌酶学的改变 后三项中二项阳性者即可诊断为急性心肌梗死 AMI诊断标准 1995年 WHO P284 25 生物化学标志物急性心肌损伤诊断的地位 确诊 20 依靠生物化学标志物确诊 心电图诊断AMI的阳性率至多81 提高了诊断可靠性 临床评估病情和预后的灵敏指标 P284 26 理想的心肌损伤标志物条件 高敏感性和高特异性 主要或仅存在于心肌组织 特异 在心肌中有较高的含量 在正常血液中不存在 可反映小范围的损伤 敏感 能检测早期心肌损伤 且窗口期长 能估计梗死范围大小 判断预后 能评估溶栓效果 窗口期 被观察 升高持续的时间 窗口期短 可被用于观察有无再梗

10、死 P284 27 一 历史演变 1979年 血清AST LD CK以及同功酶组成血清心肌酶谱 1985年 CK MBmass方法成为测定CK MB的首选方法 心肌肌钙蛋白T cTnT 心肌肌钙蛋白I cTnI 的应用 1994年CK MB亚单位开始用于临床病人的早期分筛 AMI早期标志物 肌红蛋白和CK MB亚型肌损伤的确诊标志物 肌钙蛋白 P285 28 二 传统的心肌酶谱 心肌标志物 分子量 kD 出现时间 h 达峰时间 h 恢复时间 d AST1006 1224 485 7现不用 应用 LD1358 1248 727 12LD11358 1248 727 12LD1 LD2 CK864

11、 610 363 4CK MB864 69 302 3MB亚型861 44 80 5 1CKMB2 ASTm用于判断心肌的损伤程度及预后 P285 29 一 LD及其同工酶 细胞的胞浆和线粒体中 四聚体 H4 LD1 MH3 LD2 M2H2 LD3 M3H LD4 M4 LD5 心脏 肾脏和红细胞所含的LD同工酶比例相近 以LD1和LD2为主 LD的半寿期为57 170h 1 分布 P285 30 2 LD及其同工酶的应用原则 限制LD应用 不作为常规检查 对病人作个案处理 主要用于排除急性心肌梗死诊断 在胸痛发作24h后测定LD同工酶 作为CK MB补充 连续测定LD 对于就诊较迟CK已恢

12、复正常的AMI病人有一定参考价值 LD1 LD2比例 0 76 更敏感和特异 但不用于评估溶栓疗法 常致溶血 使LD1升高 若AMI诊断明确 就不需检测LD和LD同工酶 P285 31 三 CK及其同工酶 CKBB CK1 存在于脑组织中 CKMB CK2 和CKMM CK3 存在各种肌肉组织中 CK MB占心肌总CK的l5 25 骨骼肌中为1 2 CK半寿期 10 12h 1 分布 P286 32 CKMB的质量检测 1985年 单克隆抗体法 其诊断AMI较酶法更敏感 更稳定 更快 10 40min 且可以自动化 CK同工酶亚型 即CKMB的亚型 常用高压电泳分离 快速 敏感 但其不是临床常

13、规项目 测定时间 住院时 3h后 6h后 9h后共4次 2 检测 P286 33 3 临床意义 CK及其同工酶 1 CK MB CK MB 总CK 测酶活性 总CK 100U L CK MB 15U L CKMB 4 多考虑肌肉疾病 CKMB在4 25 AMI诊断可成立 CKMB 25 有CK BB或巨型CK存在 较早期诊断AMI 估计梗死范围大小或再梗死 2 观察再灌注的效果 溶栓后几小时内 CK MB继续升高 然后下降 冲洗现象 P286 34 CK MB2 1 9U L且CK MB2 CK MB1 1 5 CK MB2在AMI发生2h即上升 10 18h达峰值 12 24h下降 该标志物

14、出现早于CK MB CK MM3 CK MM1 1 0也可作为AMI的诊断标准之一 3 MB2 MB1和MM3 MM2的比值升高 正常人 1 均可作为诊断AMI的标准之一 P287 35 CK作为AMI标志物有以下优点 快速 经济 有效 能准确诊断AMI 是当今应用最广的心肌损伤标志物 其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关 可大致判断梗死范围 能测定心肌再梗死 CK MB2 CK MB1 能用于判断再灌注 P287 36 CK作为AMI标志物的缺点是 CK总酶特异性较差 特别难以和骨骼肌疾病 损伤鉴别 在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低 只有CK MB亚型可用于急性心肌梗死早期诊

15、断 对心肌微小损伤不敏感 目前临床倾向用CK MB 质量法 替代CK作为心肌损伤的常规检查项目 P287 37 肌钙蛋白 TnC 与钙离子结合部分 TnI 含抑制 ATP酶 因子部分 TnT 与原肌球蛋白结合部分 Tn troponin cTn cardiactroponin 为心肌细胞所特有 三 心肌肌钙蛋白 1 肌钙蛋白 Tn 的特性 一 总肌钙蛋白 P287 38 2 cTn在AMI发生后的变化 AMI后4 8h升高 与CKMB类似 但晚于肌红蛋白 但窗口期长 4 10天 3周 在诊断发现较迟的AMI时可替代LD 7 12d cTn分辨力高 特异性高 cTn为心肌特有 正常人血清中几乎测

16、不到cTn 与CK MB相比 一般在入院 和入院后3h 6h 9h各测一次cTn和肌红蛋白 cTn作为AMI的标志物优于CKMB和LD P288 39 二 cTnT的临床意义 用于AMI的诊断 发生6h后 敏感性达90 以上 可达5天以上 应用cTnT对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些轻度和小范围心肌损伤 cTnT还可用于评估溶栓疗法的成功与否 观察冠状动脉是否复通 双峰的出现 cTnT与CK MB均常用于判断急性心肌梗死大小 对于心肌炎 不稳定性心绞痛诊断 cTnT是比CK MB敏感 P289 40 心梗发作后cTn CK Mb的诊断敏感度 敏感性 cTn CK Mb 症状发作后时间 小时 41 心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnT的变化 未再灌注 灌注成功 42 三 cTnI的临床意义 cTnI是一个十分敏感和特异的AMI标志物 心肌损伤后4 6h释放入血 和cTnT一样 cTnI可用于溶栓后再灌注的判断 cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在 不稳定心绞痛和非Q波MI 目前检测的cTnI多以复合物形式存在 在AMI中90 是cTnI cTnC复合物 5 的cTnI cTnT