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1、内科黄金珠 呼吸衰竭 内科黄金珠 教学目标 掌握呼吸衰竭的临床表现 诊断要点 鉴别诊断 治疗原则及治疗方案的选择 熟悉该病的病因和发病机制 了解该病的辅助检查及其临床意义等相关知识 内科黄金珠 概述 是指各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换 导致低氧血症伴 或不伴 高碳酸血症 进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征 明确诊断有赖于动脉血气分析 内科黄金珠 概述 呼吸衰竭的诊断标准是在海平面 标准大气压 静息状态 呼吸空气条件下 PaO250mmHg 并排除心内解剖分流和原发于心排除量降低等致低氧因素 内科黄金珠 病因 参与外呼吸即肺通
2、气和肺换气的任何一个环节的严重病变 都可导致呼吸衰竭 内科黄金珠 一 气道阻塞性病变气管 支气管的炎症 痉挛 肿瘤 异物 纤维化瘢痕 如慢性阻塞性肺疾病 COPD 重症哮喘等引起气道阻塞 导致肺通气不足 或伴有通气 血流比例失调 发生缺氧和二氧化碳潴留 病因 内科黄金珠 二 肺组织病变各种累及肺泡和 或 肺间质的病变 如肺炎 肺气肿 严重肺结核 弥漫性肺纤维化 肺水肿 矽肺等 可导致肺泡减少 有效弥散面积减少 肺顺应性减低 通气 血流比例失调 导致缺氧或合并二氧化碳潴留 病因 内科黄金珠 三 肺血管疾病肺栓塞 肺血管炎等可引起通气 血流比例失调 或部分静脉血未经氧合直接流入肺静脉 导致呼吸衰竭
3、 病因 内科黄金珠 四 胸廓与胸膜病变胸部外伤 气胸均可影响胸廓活动和肺脏扩张 造成通气减少及吸入气体分布不均 导致肺通气和换气功能障碍 如严重气胸 引起急性呼衰 严重脊柱畸形 大量胸腔积液 胸膜肥厚粘连 强直性脊柱炎 类风湿性脊柱炎均可引起呼衰 病因 内科黄金珠 五 神经肌肉疾病脑血管疾病 颅脑外伤 脑炎和镇静催眠剂中毒 使呼吸中枢受抑制 脊髓损伤 脊髓灰质炎 多发性神经炎 重症肌无力 有机磷中毒 破伤风 均可累积呼吸肌功能 造成呼吸肌无力 疲劳 麻痹等 导致呼吸动力下降而引起肺泡通气不足 病因 内科黄金珠 一 按照动脉血气分析分类 一 I型呼吸衰竭 缺氧性呼吸衰竭 PaO2 60mmHg
4、PaCO2降低或正常 主要见于肺换气障碍 通气 血流比例失调 弥散功能障碍和肺动 静脉分流 疾病 如 严重肺炎 间质性肺疾病 急性肺栓塞等 分类 内科黄金珠 二 II型呼吸衰竭 高碳酸性呼吸衰竭 PaO250mmHg主要由于肺泡通气不足所致 常见COPD 分类 内科黄金珠 二 按照发病急缓分类 一 急性呼吸衰竭由于某些突发的致病因素 如严重肺疾病 创伤 休克 电击 急性气道阻塞等 使肺通气和 或 换气功能产生障碍 在短时间内引起呼吸衰竭 如不及时抢救 会危及患者生命 分类 内科黄金珠 二 慢性呼吸衰竭指一些慢性疾病 造成呼吸功能损害逐渐加重 经过较长时间发展为呼吸衰竭 如COPD 肺结核 间质
5、性肺疾病 神经肌肉病变 其中以COPD最常见 分类 内科黄金珠 三 按发病机制分类 一 通气性呼吸衰竭 泵衰竭 呼吸泵功能障碍引起的呼吸衰竭 表现为 型呼吸衰竭 呼吸泵 指驱动或制约呼吸运动的中枢神经系统 外周神经系统 神经肌肉系统 以及胸廓 分类 内科黄金珠 二 换气性呼吸衰竭 肺衰竭 肺组织 气道阻塞和肺血管病变造成的呼吸衰竭 称为肺衰竭 引起 型呼衰 严重的COPD影响通气功能引起 型呼衰 分类 内科黄金珠 一 低氧血症和高碳酸血症的发生机制四个主要机制 一 肺通气不足正常成人在静息状态下有效肺泡通气量约为4L min 当肺泡通气量减少会引起PaO2降低和PaCO2增高 从而引起缺氧和二
6、氧化碳潴留 发病机制和病理生理 内科黄金珠 二 弥散障碍指O2 CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍 O2的弥散能力仅为CO2的1 20 故弥散障碍时 通常以低氧血症为主 低氧血症和高碳酸血症的发病机制 内科黄金珠 三 通气 血流比例失调正常成人静息状态下 通气 血流比值约为0 8 通气 血流比例失调见于以下两种情况 低氧血症和高碳酸血症的发病机制 内科黄金珠 1 部分肺泡通气不足比值降低 静脉血未能充分氧合 形成肺动 静脉样分流 又称功能性分流 2 部分肺泡血流不足比值增高 吸入气体不能与血液进行充分交换 又称为死腔样通气 通气 血流比例失调 只产生低氧血症 而无二氧化碳潴留
7、 通气 血流比例失调 内科黄金珠 四 肺内动 静脉解剖分流增加肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉 导致低氧血症 常见于肺动 静脉瘘 低氧血症和高碳酸血症的发病机制 内科黄金珠 二 低氧血症和高碳酸血症对机体的影响 一 对中枢神经系统的影响脑耗氧量占全身1 5 1 4 停止供氧4 5分钟可引起不可逆的脑损害 发病机制和病理生理 内科黄金珠 1 缺O2PaO2 60mmHg 注意力不集中 智力和视力轻度减退PaO2 40 50mmHg 头痛 嗜睡 精神错乱PaO2 30mmHg 昏迷PaO2 20mmHg 数分钟出现不可逆神经细胞损伤 对中枢神经系统的影响 内科黄金珠 2 CO2潴留 肺性脑病
8、 由缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病 表现头痛 头晕 烦躁不安 精神错乱 嗜睡 抽搐 昏迷等 缺O2和CO2潴留可造成细胞内钠和水增加 引起脑细胞水肿 从而引起脑组织充血 水肿和引起颅内压增高 甚至脑疝 对中枢神经系统的影响 内科黄金珠 二 对循环系统的影响1 心率增快 心肌收缩力增强 心排出量增加2 严重缺缺O2和CO2潴留时Bp下降 心律失常3 急性严重缺O2时室颤或猝死 内科黄金珠 三 对呼吸系统的影响1 缺氧 兴奋 抑制轻度时 兴奋呼吸中枢 PaO280mmHg 对呼吸中枢产生抑制和麻醉作用 内科黄金珠 四 对肾功能的影响尿素氮 肌酐增高 随呼吸衰竭好转 肾功能可
9、以恢复 内科黄金珠 五 对消化系统的影响1 食欲不振 胃溃疡 上消化道出血 2 肝功能异常 谷丙转氨酶增高 内科黄金珠 六 对酸碱平衡和电解质的影响1 代谢性酸中毒2 低氯血症和高钾血症 内科黄金珠 慢性呼吸衰竭 内科黄金珠 病因 多由支气管 肺胸部慢性疾病引起Eg COPD重症哮喘发作弥漫性肺纤维化严重肺结核尘肺 广泛胸膜粘连 胸廓畸形 内科黄金珠 注意 感染常常导致进展为失代偿性呼吸衰竭 内科黄金珠 临床表现 一 呼吸困难开始呼气延长 严重时呼吸浅快 并发CO2麻醉时 呼吸浅慢或潮式呼吸 内科黄金珠 二 发绀 是缺O2的典型表现 SaO2 90 时 出现口唇指甲发绀 注意 继发红细胞增多症
10、时 SaO2虽不减 但仍会发绀 临床表现 内科黄金珠 三 精神神经症状 肺性脑病 先兴奋后抑制 失眠 烦躁 睡眠昼夜颠倒 神志淡漠 肌肉震颤 抽搐 昏睡 昏迷 腱反射消失或减弱 出现病理反射 临床表现 内科黄金珠 四 循环系统表现1 心动过速 心肌损害 心律失常 2 CO2潴留可致体表静脉充盈 皮肤充血 多汗 3 血压升高 脉搏洪大4 搏动性头痛 临床表现 内科黄金珠 五 消化和泌尿系统症状1 丙氨酸氨基转移酶 ALT 升高 ALT AST 1 2 尿素氮升高 蛋白尿 血尿 管型尿 3 上消化道出血 呕血 黑便 临床表现 内科黄金珠 诊断 1 原有慢性肺胸疾病临床表现 2 缺O2和CO2潴留引
11、起的临床表现 3 确诊根据动脉血气分析 PaO250mmHg 内科黄金珠 慢性呼衰以II型呼衰最为常见 II型呼衰 PaO250mmHg 诊断 内科黄金珠 治疗 一 治疗原有慢性肺胸部疾病二 保持呼吸道通畅治疗呼吸衰竭最基本 最重要的措施 内科黄金珠 1 昏迷者 使其处于仰卧位 头后仰 托起下颌并将口打开 2 清除气道内分泌物和异物 祛痰 湿化气道等 保持呼吸通畅 内科黄金珠 3 建立人工气道 简便人工气道 气管插管 气管切开4 解除支气管痉挛 保持呼吸通畅 内科黄金珠 三 氧疗 低浓度 持续给氧 1 2L min 吸氧浓度 21 4 氧流量可通过鼻导管或面罩给氧 治疗 内科黄金珠 由于II型
12、呼衰患者 呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体 主动脉体化学感受器的刺激来维持 若吸入高浓度O2 缺O2迅速纠正 解除了缺O2对外周化学感受器的刺激 便会抑制患者呼吸 造成CO2增高 严重时发生肺性脑病 注意 内科黄金珠 四 增加通气量 改善CO2潴留1 呼吸兴奋剂 适用于以中枢抑制为主 通气量不足引起的呼吸衰竭 常用药物 尼可刹米 洛贝林 治疗 内科黄金珠 1 必须保持气道通畅 2 脑缺氧 水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用 3 呼吸肌功能基本正常 4 不可突然停药 呼吸兴奋剂使用原则 内科黄金珠 2 机械通气 包括 无创机械通气 NIPPV 或有创机械通气作用 1 维持必要的肺泡通气量 降低PaCO2
13、 2 改善肺的气体交换效能 3 使呼吸肌得以休息 有利于恢复呼吸肌的功能 治疗 内科黄金珠 机械通气并发症 1 通气过度 呼吸性碱中毒 2 通气不足 加重呼吸性酸中毒和低氧血症 3 循环功能障碍 BP下降 心输出量下降 P增快 4 气道压力过高 气压伤 气胸 纵隔气肿 间质性肺气肿 5 VAP机械通气相关性肺炎 内科黄金珠 NIPPV应用具备下列条件 1 清醒能够合作 2 血流动力学稳定 3 不需要气管插管保护 4 无影响使用鼻 面罩的面部创伤 5 能够耐受鼻 面罩 内科黄金珠 五 抗感染慢性呼吸衰竭急性加重的常见诱因是感染 根据痰培养及药敏试验选择抗生素 治疗 内科黄金珠 六 纠正酸碱平衡失调1 呼吸性酸中毒 机械通气 2 代谢性碱中毒 补氯化钾 精氨酸 治疗 内科黄金珠 七 对症支持治疗胃肠高营养 静脉高营养 治疗 内科黄金珠 总结作业 1 请描述呼吸衰竭的临床特点 2 如何诊断该病 3 该病的治疗原则是什么 4 请课下访问一例呼吸衰竭的病人 并试着写下病人的现病史 内科黄金珠 谢谢
