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1、骨科危急值的处理 颈椎损伤 手术患者 危急值 R 10次 分 SPO2 90 主要临床表现 口唇颜色紫绀或苍白危险性 缺氧 呼吸抑制护理措施指引 1 吸氧 吸痰 保持头颈胸成一直线 制动颈部2 报告医生 四肢骨折患者 危急值 皮温低于健侧3 动脉搏动消失 毛细血管充盈消失 肿胀 度 水泡 主要临床表现 皮温冰凉或湿冷 颜色紫色或苍白主观感觉麻痹 被动运动时疼痛明显 剧烈 危险性 骨筋膜室综合症护理措施指引 1 肢体放置于心脏水平2 解除外固定及敷料报告医生3 禁止按摩热敷4 手术探查 切开减压 术前准备 髋关节置换术后 危急值 1 双下肢不等长 2cm2 Homan s征阳性主要临床表现 1
2、突然出现弹响2 剧烈疼痛危险性 1 假体脱位2 下肢深静脉血栓形成护理措施指引 1 制动 肢体放于心脏水平2 报告医生 骨盆骨折 危急值 出血量1000以上BP 90 60mmHg以下主要临床表现 1 出现血尿2 腹部疼痛 压痛 反跳痛 剧痛 3 血压下降 脉搏细速 面色苍白4 表情淡漠 大汗危险性 休克护理措施指引 1 报告医生2 吸氧 建立双管补液 停留尿管3 密切观察生命体征 尿量 疼痛情况4 遵医嘱配血 术前准备 断肢再植 危急值 毛细血管充盈 动脉搏动消失组织肿胀 黑色主要临床表现 1 皮肤颜色苍白干瘪2 皮温下降 指端侧方切口出血活跃淡紫色或鲜血危险性 1 动脉供血不足2 静脉回流
3、受阻护理措施指引 1 保暖 报告医生2 抬高患肢于心脏水平 术后伤口引流量 危急值 1小时 200 300ml24小时 500ml主要临床表现 血压进行性下降危险性 贫血护理措施指引 1 去除负压2 报告医生3 密切观察血压 脉搏呼吸 尿量 大手术后患者 危急值 1 烦躁 呼吸急促 发绀2 脉率 120次 分主要临床表现 1 嗜睡 咳嗽 胸痛2 血压下降危险性 肺栓塞护理措施指引 1 绝对卧床 吸氧 心电监护 报告医生2 避免搬动患者 备急救车 严重创伤 危急值 1 血压下降 脉压缩小20 30mmHg2 每小时尿量 30ml主要临床表现 病人烦躁不安 唇色苍白 皮肤发凉 脉搏增快 四肢厥冷
4、脉搏细速或摸不清 口渴厥冷 脉搏细速或摸不清 口渴危险性 创伤性休克护理措施指引 1 报告医生 2 建立静脉通道3 予休克卧位 头抬高20 双下肢30 血红蛋白 危急值 Hb 60主要临床表现 头晕 心悸 气促 时有晕厥危险性 贫血 缺氧缺血器官功能衰竭护理措施指引 1 卧床休息2 报告医生3 遵医嘱配血 输血4 实行防跌倒护理5 观察记录 血钾 危急值 7 0mmol L主要临床表现 1心电图早期T波高尖 Q T间期延长2 早期四肢及口周麻木 肌肉酸痛危险性 高钾血症护理措施指引 1 卧床休息 报告医生2 建立静脉通道 遵嘱处理 必要时透析治疗3 观察记录 血钾 危急值 2 9mmol L主
5、要临床表现 乏力 腹胀及肢体麻木心电图T波地平或倒置 U波增高危险性 低钾血症护理措施指引 1 卧床休息 报告医生2 口服补钾3 建立静脉通道 遵医嘱处理4 观察记录 血糖 危急值 3 9mmol L主要临床表现 心慌 出汗 饥饿 无力 手抖视力模糊 面色苍白危险性低 血糖护理措施指引 1 坐下或卧位2 报告医生3 补充葡萄糖 口服糖果汁 糖水4 口服阿卡波糖者予静推50 葡萄糖20ml5 观察血糖 意识 生命体征并记录 血糖 危急值 2 8mmol L主要临床表现 头晕头痛 脉搏细速定向力下降 意识障碍危险性 低血糖 晕厥护理措施指引 1 卧床休息 报告医生2 清醒者口服糖类 意识障碍给予50 葡萄糖40ml静推3 实施防跌倒护理4 观察血糖 意识 生命体征并记录 酮症酸中毒 危急值 血糖 16 7尿酮体强阳性主要临床表现 有糖尿病史出现食欲减退 恶心呕吐 极度口渴 尿量显著增加 伴有头痛嗜睡 烦躁 呼吸深快 呼气含有烂苹果味危险性 休克护理措施指引 1 建立两条静脉通道快熟补液2 报告医生 遵医嘱使用胰岛素处理3 抽血 检测各项化验指标4 实施防跌倒 防坠床护理5 观察血糖 意识 生命体征 记录液体出入量并记录 谢谢
