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1、痛风及高尿酸血症 华中科技大学同济医学院附属同济医院张木勋 概述 痛风 Gout 是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病 其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风石性慢性关节炎和关节畸形 肾尿酸结石和 或 痛风性肾实质病变 上述病变可单独或联合存在 痛风的历史 痛风 是古代流行最多的疾病之一 多为帝王将相富贵者所患 因此又称为 帝王病 富贵病 最早记载痛风的是在 圣经 中 古埃及一至少在7000年前的木乃伊上 发现了最古老的尿酸盐性肾结石 在埃及的古墓中发现一老年男性踇指骨骼上有一个包块 经化学分析鉴定是尿酸盐 希腊神学及戏剧家Lucian曾这样描述痛风 手指脚端
2、红肿酷痛骤然而至 屡犯时缓蛀骨如蠹 久成石结运动受限 累及脏腑反复发病 危及生命 公元前460 370年 医学家希波克拉底完成有史以来第一部完整 记实的痛风临床巨著 他对痛风关节炎的特征有三句格言 1 官宦不患痛风 2 绝经后的妇女方有可能患痛风 3 青年男性由于荒淫无度才有痛风 男性起在青春性成熟后 公元前1500年 埃及的草纸处方印章记有秋水仙碱治疗痛风 中医 素问 东汉末年 有痹论专著 流行病学 痛风的流行和现代科学技术的进步 经济的高度发展 生活水平及方式 疾病状况和遗传因素等有着密切的联系 欧美痛风的发病率约占总人口的0 1 0 37 年发病率约为0 20 0 35 战后20余年的日
3、本 痛风已成为盛行病 其患病率达0 3 高尿酸血症的患病率为2 3 我国1958年以前报导25例痛风 80年代以后迅速增加 病因和发病机制 痛风可分为原发性和继发性两大类 一 原发性l 遗传因索 多数研究认为痛风患者有家族史 且年龄越小发病有家族史的比例越高 有人报道 20 50 病人有家族史 为多基因性遗传 2 伴有酶及代谢缺陷 磷酸核糖焦磷酸 PRPP 合成酶量或活性增高 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转换酶 HGPRT 部分缺少 HGPRT催化游离的鸟嘌呤或次黄嘌呤生成相应的核苷酸 从而减少了尿酸的生成 HGPRT遗传特点为X性联隐性遗传 女性为携带者 男性发病 3 环境因素季节 地理 职业 饮
4、食 二 继发性1 继发于其他先天性代谢病 如糖原累积病I型 因葡萄糖 6 磷酸酶缺乏 可伴同嘌呤合成增加 尿酸生成过多和排泄减少而发生高尿酸血症 2 继发于其他疾病或药物 骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病 如白血病 多发性骨髓瘤等肿瘤化学治疗和放射治疗后 由于核酸转换 分解 增加 致尿酸生成增多 肾脏受损 酒精摄入等均可造成血尿酸增高 在生理的情祝下 当体液pH 7 4时 尿酸盐最高溶解度为0 38mmol L 6 4mg dl 当血尿酸长期在超饱和浓度以上时 尿酸盐与血浆白蛋白及球蛋白结合减少 在局部pH降低 温度降低等条件下可沉淀为无定形尿酸钠结晶沉积在滑膜上 被多形白细胞吞噬 当白细胞受损
5、时 细胞内的尿酸盐逸出到关节滑液中引起炎症反应 附图 正常人尿酸转运嘌呤合成 600 700mg 天 食物的嘌呤 嘌呤核苷酸 组织中的核苷酸 300 600mg 天 嘌呤基 尿酸池 1200mg 肾脏排泄肠内尿酸分解 600mg 天 200mg 天 AMP IMP XMP GMP 腺嘌呤核苷 次黄嘌呤核苷黄嘌呤核苷鸟嘌呤核苷 腺嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤 鸟嘌呤 尿酸 诊断 一 临床表现原发性痛风多见于中 老年男性病人 男性占95 女性绝经前罕见 多于更年期后发病 常有家族遗传史 1 无症状期 仅有血尿酸持续或波动性增高 从血尿酸增高至症状出现时间可长达数年至数十年 有的高尿酸血症 患者可以持续终生
6、不发生症状 2 急性痛风性关节炎期 其特点为 突然发病 最初发作时90 侵犯单一关节 以踇趾及第一跖趾关节为多见 其他依次为 趾 踝跟 膝 腕 肘和指关节 关节红 肿 热 痛和活动受限 初次发作可呈自限性 全身症状可有轻 中度发热 血白细胞数增多 血沉增快 可因外伤 手术 药物 运动饮食过量 饮酒等所诱发 乙醇代谢能使血乳酸浓度增高 乳酸可抑制肾小管分泌尿酸 降低了尿酸排泄 乙醇能促进腺嘌呤核苷转化 使尿酸合成增加 3 间歇期 急性期缓解后 病人全无症状 称为间歇期 间歇期可长达10年再发病 但约60 在一年内复发 4 痛风石与慢性痛风性关节炎期 未经治疗的病人 因尿酸盐产生的速度超过尿酸盐排
7、泄的速度 持续高尿酸血症使尿酸盐沉积在软骨 滑囊液 肌腱和软组织 造成黄白色 大小不一的隆起赘生物即痛风结节 或痛风石 关节可因痛风石增大 关节结构及软组织破坏 纤维组织及骨质增生而导致畸形和活动受限 关节畸形 关节周围 耳廓有时可及痛风小结 5 肾脏病变 历时较久的痛风病人约1 3有肾脏损害 表现为两种形式 痛风性肾病 早期可仅有蛋白尿 病情进一步发展则可发生慢性肾功衰 尿路结石 原发性痛风患者中约10 25 病人有肾结石 由于在肾脏的集合管 肾盂 输尿管形成的尿酸盐结晶 严重者可导致尿流阻断 6 伴随病 痛风的病人常伴有高脂血症 肥胖 糖尿病 高血压病 动脉硬化和冠心病等 二 实验室检查1
8、 血清尿酸盐测定 血尿酸增高 0 36mmo1 L 由于尿酸本身的波动性及进水利尿和药物等因素影响 有时检测血尿酸盐可正常 需反复检查以免漏诊 2 尿尿酸测定 正常人尿液尿酸的测定是在低嘌呤饮食5天后 留取24小时尿用尿酸酶等方法测定 其正常水平为1 2 2 4mmol 200 400mg 常规有嘌呤饮食时24小时尿酸为1 8 4 4mmol 300 750mg 如低嘌呤饮食时 3 6mmol 600mg 和常规饮食时 4 8 5 9mmol 800 1000mg 为排出量增高 3 滑膜液检查 可见双折光的针形尿酸钠结晶 此项有诊断意义 三 特殊检查X线检查 在急性关节炎可见关节软组织肿胀 慢
9、性关节炎者可见关节间隙狭窄 关节面不规则 典型者可见骨质呈凿孔样缺损 鉴别诊断 本病诊断要点 高尿酸血症 典型的临床特征 关节穿刺抽取滑囊液检查可见针形尿酸钠结晶 服用秋水仙碱后症状迅速缓解 鉴别诊断主要与以下疾病区别1 急性痛风性关节炎期 应与以下疾病鉴别 风湿关节炎 类风湿性关节炎 化脓性关节炎 骨结核 丹毒或软组织感染 2 慢性痛风性关节炎期 应与类风湿关节炎 假性痛风 焦磷酸钙二水合物结晶沉积所致 鉴别 治疗 一 一般治疗1 饮食治疗 调节饮食 防止肥胖 不进高嘌呤饮食 肉类 海味动物心 肝 肾 脑等 严格戒酒 多饮水 24小时尿量在2 3升以上 有利于尿酸的排出 2 碱化尿液 一般认
10、为尿PH保持6 6 4时 尿酸易于排出 可口服碳酸氢钠每日3 6克 二 急性期处理1 秋水仙碱 首选药物 通过干扰多形核白细胞的趋化性而减轻炎症反应 对本病有特效 剂量为每1小时0 5mg或每2小时lmg口服 直至症状缓解或出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻等胃肠道副作用或用量已达最大剂量6mg而病情无改善时停用 一般于服药后6 12小时症状减轻 24 48小时内约90 以上病例得到缓解 以后可每次给0 5mg 3次 天 数天后停药 如有胃肠反应不能口服者 可将2mg溶于200ml生理盐水中静脉缓慢注入 注意勿使药物外漏 若病情需要6 8小时后可再注射 治疗中注意白细胞减少及脱发 年老体弱 心血管及胃
11、肠道疾病患者 肝肾功能不全者慎用 肾功能不全排出秋水仙碱量明显降低 用量亦应减少 2 保泰松或羟基保泰松 有抗炎及促尿酸排泄作用 0 1 0 2克 次 3次 天口服 症状敢善后改为1次 天 本药可引起胃炎及水钠潴留 有溃疡病史和心功能不全者忌用 3 消炎痛 作用同保泰松 25 50mg 次 口服 3 4次 天 副作用及禁忌证同上 4 布洛芬 0 2 0 4克 次 2 3次 天 口服 5 炎痛喜康 20mg 次 1次 天口服 6 其他非甾体类抗炎药如双氯芬酸钠 萘曾生和前列腺素El等均可选用 7 ACTH及强的松 对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时 可采用ACTH25mg加入葡萄糖中静脉滴注 此药
12、疗效迅速 但停药后易于 反跳 复发 可加用秋水仙碱0 5mg 次 2 3次 天 以防止反跳 三 间歇期及慢性期治疗主要是使用排尿酸或抑制尿酸合成药物 以控制高尿酸血症 使血尿酸维持在0 36mmol L 6mg dl 或以下 此两组药物均无消炎止痛作用 且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环 诱致急性关节炎发作的可能 因此 不宜在急性期应用 在使用降低血尿酸药物的最初几个月 可加用秋水仙碱0 5 1 5mg d 1 排尿酸药 目前常用约有三种 主要作用是抑制肾小管对尿酸的再吸收而促尿酸排泄 1 丙磺舒 Probenicid 初用0 25克 次 2次 天 两周内逐渐增至0 5克 次 2 3次 天
13、2 苯磺唑酮 Sulfinpyrazone 自小剂量开始50mg 次 2次 天 渐增至100mg 次 1次 天 3 苯溴马龙 benzbromnrone 痛风利仙 为苯骈呋喃的衍生物 是一种强力促尿酸排泄药 大部分患者的初始剂量为25 50mg 天 1 3周内血尿酸未下降可增加25 50mg 一般维持量可达50 100mg 天 2 抑尿酸合成药物 主要为别嘌呤醇 alleopurinol 其作用机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶 使尿酸生成减少 初剂量为O 1 次 l次 d 逐渐加量 2 3周增加至3次 d 此药与排尿酸药同用可加强疗效 特别适用于痛风石严重而肾功能良好的病人 副作用有胃肠不适 皮疹 发热 毒性表皮坏死松解 肝和骨髓损害等 因此如病人有肾功能不全 别嘌呤醇的剂量应减半 以上药物在溃疡病或肾功能不全者慎用 四 无症状高尿酸血症的治疗各家意见不一 一般认为血尿酸盐的浓度在476 535 mmol L 8 9mg dl 以下者可不给药物治疗 以饮食治疗为主 五 继发性痛风的治疗除治疗原发疾病外 其痛风的治疗措施同上 六 其他关节活动障碍可进行理疗和体疗 痛风石溃破成瘘管者应予以手术刮除 对伴有高血压 冠心病 肥胖症 糖尿病者应予以相应治疗
