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1、高危急性胸痛的识别 研究显示 人群中约20 40 的个体一生中有过胸痛主诉 年发生率约为15 5 胸痛症状随年龄增加而增长 老年人群中高发 以男性为著 胸痛的病因 常见的高危胸痛 高危心源性胸痛 急性冠脉综合征cardiogenicpain UAP AMI 高危非心源性胸痛 主动脉夹层Noncardiogenicpain 肺栓塞张力性气胸食道破裂 医生的任务 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断 对其危险性给予准确的评估 并作出及时正确的处理 首先识别出高危胸痛 especiallywiththoselife threatening 快速纳入 绿色通道 医生的任务 生命体征异常 神志模糊和 或 意识
2、丧失 面色苍白 大汗及四肢厥冷 低血压 血压 90 60mmHg 呼吸急促或困难 低氧血症 SpO2 90 提示为高危患者 需马上紧急处理 生命体征平稳详细询问病史 判断患者胸痛原因临床医生针对每一位胸痛患者 均需优先排查致命性胸痛 ACS的急诊处理流程 STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误 努力达到并坚守下列质量标准 首次医疗接触到记录首份心电图的时间 10分钟 首次医疗接触到实施再灌注的时间 溶栓 30分钟 直接PCI 90分钟 如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院 则 60分钟 STEMI的急诊处理吸氧 SaO2 94 镇痛 持续性胸痛 吗啡
3、1 3 1 2支皮下注射 15分钟后可重复扩血管 硝酸甘油10mg静滴 除外Bp 90 60mmHgor右室心梗抗凝 肝素or低分子肝素抗血小板 阿司匹林300mg嚼服 氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院 90分钟内就地溶栓 不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓 尿激酶orrtPA 尽可能降低再灌注治疗时间 挽救生命 改善预后 NSTE ACS急诊处理 NSTE ACS 常规药物治疗 抗血小板 抗凝 硝酸酯 阻滞剂 高危 低危 行早期PCI 早期无创负荷试验 PCI 药物治疗 抗血小板阿司匹林负荷300mg 100mg维持氯吡格雷负荷300mg 75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素
4、维持到出院 早期诊断 准确危险分层 早期识别高危患者 根据不同危险分层给予不同的治疗方案 不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛 主动脉夹层 高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状 血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或 和 二尖瓣关闭不全的体征 可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍 急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则确诊有赖于主动脉CTA MRI或造影检查 中度可疑或高度可疑的患者 需再行影像学检查确诊 肺栓塞 1 肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞症等 其中 肺血栓栓塞症为最常见类型 2 通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞
5、症 3 血栓来源主要深静脉血栓形成 多发生于下肢或骨盆深静脉 原发危险因素 继发危险因素 急性肺栓塞筛查量表 中 高度可疑的患者 需再行影像学检查 自发性食道破裂 多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部 腹部撕裂样疼痛 吞咽或呼吸时疼痛加重 常伴随纵膈气肿 纵膈脓肿 胸腔积液或脓气胸 病情危重 如不及时治疗 迅速进展为MODS X线胸片 90 均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液 胸腔穿刺一旦确诊应立即手术 张力性气胸 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂 其裂口与胸膜腔相通 且形成单向活瓣 临床上 病人极度呼吸困难 端坐呼吸 缺氧严重者 出现紫绀 烦躁不安 昏迷 甚
6、至窒息 体格检查 可见伤侧胸部饱满 肋间隙增宽 呼吸幅度减低 可有皮下气肿 叩诊呈高度鼓音 听诊呼吸音消失 急救处理 是立即排气 降低胸腔内压力 经上述检查 仍未发现明确病因 症状仍然怀疑为ACS 需动态观察 对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者 须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化 如果患者持续胸痛 或需要应用硝酸甘油缓解 提示高危 建议短期 连续复查心电图和肌钙蛋白 如果患者复查心电图 ST T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常 请按UA NSTEMI流程处理 如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6 12h心电图无ST T动态改变或肌钙蛋白没有升高 提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危 建议患者心脏负荷试验or冠脉CT 两者阴性 可予出院 社区医生随访30天 胸痛复发重新评估 急性胸痛处理原则 对不能明确诊断的病人应常规留院观察 严防发生离院后猝死等恶性事件 对危及生命的胸痛一旦确诊 即应纳入快速通道 首先快速排除最危险 最紧急的疾病 1 4 2 剔除低危胸痛 避免盲目住院 降低医疗费用 3 谢谢 千里之行 始于足下
