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1、缺血性卒中急性期抗栓治疗循证与指南 2 目录 阿司匹林安全问题急性期选择抗血小板OR抗凝治疗 抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一 缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题 中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远 缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据 3 目录 阿司匹林安全问题急性期选择抗血小板OR抗凝治疗 抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一 缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题 中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远 缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据 脑血管病 全球第二位死因 4 WorldHealthStatistics2008 2004年 203
2、0年 根据2008世界卫生统计年鉴 全球范围内 脑血管疾病至2030年将保持高居不下中国人口死亡首位原因 缺血性卒中约占卒中总数80 5 缺血性脑卒中约占脑卒中总数80 出血性脑卒中约占脑卒中总数20 LancetNeurol2003 2 43 53 卒中急性期后危害严重 6 BrJCardiol 2002 FEB9 2 103 105 死亡率 0 10 20 12 19 7天 月 卒中后时间 卒中复发倍数 0 10 20 9倍 与普通人群相比 与同龄同性别人群相比 15倍 死亡率高达19 年卒中复发率明显增高 抗栓治疗是缺血性卒中急性期的关键措施之一 8 溶栓抗栓 t PA 抗凝抗血小板 9
3、 缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程 卒中急性期未溶栓者尽早给予ASA Stroke2007 38 1655 1711ESOGuidelineUpdate January2009 4 5h 4 5h 10 目录 抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一 缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题 中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远 缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据 阿司匹林的安全问题急性期选择抗血小板OR抗凝治疗 缺血性卒中急性期抗血小板治疗 来自国际循证与指南的证据 11 GuidelineASA 2007ESO 2008ACCP 2008 阿司匹林抗血小板治疗是缺血性卒
4、中急性期三种有效治疗手段之一 12 BMJ2000 320 692 696 13 IST CAST荟萃分析 阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率 CAST 21106例起病48hrs内脑梗死患者 ASA160mg dvsPlac 4WsIST 19435例起病48hrs内脑梗死患者 ASA300mg dvsPlac 14days 脑梗死复发率 非梗死死亡 全因死亡 卒中或死亡 获益 100074592P 0 0000010 050 050 001 事件发生率 Stroke 2000 31 1240 1249 阿司匹林是缺血性卒中急性期唯一有循证医学证据的抗血小板药物 14 抗血小板治疗作为
5、急性期的关键措施之一 为探讨小剂量阿司匹林在缺血性卒中发病48h内的疗效 在不同国家同时进行了两项大型随机临床对照研究 国际卒中试验 IST 和中国急性卒中试验 CAST 结果发表在1997年Lancet杂志上 15 各指南对脑梗死急性期抗血小板治疗的推荐 潘生丁抵克力得氯吡格雷阿司匹林 指南 2002年ASA AAN脑梗死急性期抗凝和抗血小板治疗指南 2003年ASA AHA脑梗死急性期治疗指南 2004年国际卒中临床指南 2005年ASA AHA脑梗死急性期治疗指南 2007年ASA AHA脑梗死急性期治疗指南 2008年ACCP8抗栓治疗指南 2008年ESO脑梗死急性期治疗指南 16
6、2007年AHA ASA脑梗死急性期治疗指南唯一推荐阿司匹林 17 Stroke 2007 38 1655 1711 推荐大多数患者卒中发作后24 48小时内口服阿司匹林 初始剂量325mg A 2007年AHA ASA脑梗死急性期治疗指南不推荐氯吡格雷 18 不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷 阿司匹林 C 2007年AHA ASA脑梗死急性期治疗指南无联用抗血小板药物的证据 19 尽管ACS患者可以联合应用阿司匹林和氯吡格雷 但尚无脑梗死急性期联合应用抗血小板药物的证据 2008年ESO缺血性脑血管病指南急性期抗血小板治疗推荐 建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林 160
7、 325mg负荷剂量 治疗 I类证据 A级建议 急性缺血性卒中急性期内不建议使用其他抗血小板药物 单用或联用 III类证据 C级建议 20 2008年抗栓与溶栓治疗循证指南美国胸科协会第八版 ACCP8 21 EighthACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapy 2008年7月1日颁布刊登在 Chest 6月supplement90位专家组成的国际专家组共同制定内容多达900页 摘要版41页包含700多项综合性建议 血栓性疾病预防 治疗和长期管理最全面综合的建议 22 ACCP8急性脑梗死抗栓共识唯一推荐阿司匹林 对于未接受溶栓治疗的脑梗死急
8、性期患者 推荐早期服用阿司匹林 初始剂量150 325mg A ACCP8急性脑梗死抗栓共识未推荐其他抗血小板药物 23 其他抗血小板药物 如抵克力得 氯吡格雷或双嘧达莫 阿司匹林缓释剂在脑卒中急性期的疗效和安全性还未被评价 指南推荐总结 24 由此可见 急性期拜阿司匹林是指南推荐缺血性脑卒中急性期治疗的唯一用药 最低剂量为150mg 2020 5 11 25 可编辑 26 目录 抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一 缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题 中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远 缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据 阿司匹林的安全问题急性期选择抗血小板OR抗
9、凝治疗 27 抗血小板药物的安全性是临床医师关心的常见问题 换用其他药物 如氯吡格雷 停用阿司匹林加用质子泵抑制剂换用中成药 如复方丹参片 您在临床上对正在服用阿司匹林抗血小板治疗但最近才发现有胃肠道出血史的病例是如何处理的 28 最新指南建议如何处理这个问题 2008ACCF ACG AHA专家共识降低抗血小板药与NSAID的胃肠道风险 29 由于NSAID与抗血小板制剂 如阿司匹林 可以增加患者溃疡性胃肠道并发症危险 故对于高危患者应给予必要的胃肠道保护性治疗 30 2008ACCF ACG AHA专家共识不推荐使用氯吡格雷替代阿司匹林 ACCF 美国心脏病学会基金会ACG 美国胃肠病学会
10、AHA 美国心脏学会 不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林 推荐阿司匹林加质子泵抑制剂 PPI 31 氯吡格雷溃疡出血复发率较阿司匹林 PPI明显升高 溃疡出血复发率 随访 月 阿司匹林 PPI 奥美拉唑 0 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 氯吡格雷 0 7 8 6 ACCF ACG AHA2008专家共识胃肠道出血高危患者 既往溃疡性疾病患者既往消化道出血病史患者双联抗血小板治疗患者应用华法林等抗凝药物的患者消化不良或有胃食管反流症状者60岁以上患者使用皮质激素患者 32 胃肠道保护性治疗 荟萃分析显示 小剂量阿司匹林安全性最好 33 60 50 40 3
11、0 20 10 0 ASA 100mg13337 ASA100 325mg43489 ASA 325mg1409 双嘧达莫3304 氯吡格雷18574 IVGPIIb IIIa22501 口服GPIIb IIIa20529 出血事件发生率 VictorLetal Am J Hematol 75 40 47 2004 患者数 N 33819 1988 2002年的51个各类抗血小板药物的临床试验 出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关 2002ATC荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险 34 BMJ2002 324 71 86 每1000例患者 既往卒中 TIA患者 急性卒中患者 既往心肌
12、梗死患者 急性心肌梗死患者 35 目录 阿司匹林安全问题急性期选择抗血小板OR抗凝治疗 抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一 缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题 中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远 缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据 36 抗凝 抗血小板 症状性颅内动脉粥样硬化患者抗栓治疗 37 Circulation 2006 113 555 563 Stroke2000 31 2641 7 颅内动脉粥样硬化狭窄是缺血性卒中的独立危险因素 缺血性卒中TIA33 50 50 中国颅内动脉粥样硬化狭窄在不同患者的发生率 38 WASID研究theWarfarin As
13、pirinSymptomaticIntracranialDisease MarcI etal NEJM 2005 352 1368 1370 关于颅内动脉狭窄是抗血小板还是抗凝治疗有效的RCT研究 WASID研究证实 抗血小板治疗优于抗凝治疗 39 共入选患者569例 颅内狭窄造影达50 99 ChimowitzMI etal NEnglJMed 2005 252 1305 0 46 4 3 9 7 死亡 0 39 3 2 8 3 严重出血 1 23 20 4 17 0 缺血性卒中 1 04 22 1 22 8 卒中 血管性死亡 ICH HR 阿司匹林组 华法林组 随机化 华法林 INR2 3
14、 阿司匹林 随访1 8年 HR 风险比值比 缺血性卒中或TIA发作6h内 主要终点事件无差异 但阿司匹林组不良事件发生率更低 40 阿司匹林不仅疗效不逊于华法林 而且不良事件发生率远低于华法林 对于症状性颅内动脉粥样硬化患者抗栓治疗时 应当使用阿司匹林而非华法令 2008年AHA ASA缺血性卒中及TIA二级预防指南 41 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者 在降低卒中复发及其他心血管事件的作用上 抗血小板治疗优于口服抗凝治疗 A 抗血小板药物中阿司匹林循证证据最丰富完善 42 BMJ2002 324 71 86 阿司匹林是应用最广泛的抗血小板药物 对心脑血管疾病一级 二级预防及急性期均具有显
15、著疗效 43 目录 阿司匹林的安全问题急性期选择抗血小板OR抗凝治疗 抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一 缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题 中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远 缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据 缺血性卒中 TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识 建议一 非心源性栓塞的缺血性卒中 TIA患者 脑动脉粥样硬化性 腔隙性和病因不明性 为减少卒中复发或其他血管事件的风险 建议使用抗血小板药物 而不能用其他任何药物替代 I类推荐 A级证据 缺血性卒中 TIA后应尽早启动抗血小板治疗 I类推荐 A级证据 如果没有禁忌症 应该长期使用抗血小板药
16、物 I类推荐 A级证据 Reference 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed March2009 Vol 48 No 3 45 理论与现实的差距有多大 中国卒中患者抗血小板治疗现状使用率低 46 天坛医院神经内科门诊调查607例既往卒中 TIA患者 PRESS CHINA 1 中华老年心脑血管病杂志 2006年8卷5期2 PRESS CHINA协作组 中国卒中杂志 2007 2 4 301 308 26 9 未接受抗血小板治疗34 7 的患者阿司匹林使用剂量 40mg d 发病后3个月 1年抗血小板的使用率75 6 29 7 94 0 47 中国卒中患者抗血小板治疗现状使用种类多样 静脉抗血小板药物 口服其它抗血小板药物 中药 n 721数据源于ChinaCARE 即 中国医师心血管风险评估 阿司匹林处方太低原因分析 42 6 3 5 3 7 1 8 0 6 6 5 5 3 7 4 8 0 4 0 9 6 7 1 出现药物副作用 患者认为无效 患者担心副作用 换用中药 经济困难 存在药物禁忌症 忘记服药购药 患者认为疾病好转停药 已使用同类药物 原因
