《强直性脊柱炎的诊断与治疗医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《强直性脊柱炎的诊断与治疗医学课件（105页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、强直性脊柱炎的诊断与治疗 高冠民郑州大学一附院 摆在我们面前的问题 我们无能为力吗 强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病 提纲 什么是强直性脊柱炎强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的病情评价什么是最好的治疗 什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis 1895年 类风湿关节炎1958类风湿性脊柱炎 中枢性类风湿 中心型类风湿 变型性脊柱炎 骨化性骨盆部脊柱炎 青春期脊柱炎 等 发现类风湿因子后 血清阴性关节炎 1963年美国风湿病学会废弃了 类风湿脊柱炎 病名而选用了 强直性脊柱炎 这一名称 1982年 希氏内科学 正式提出强直性脊柱炎
2、不同于类风湿性关节炎 是独立性的疾病 为什么要从类风湿关节炎中分出来 AVeryLongHistory 椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现在动物和古人类化石中大量存在类风湿关节炎则仅限于近现代人类 Dr JRogers800B C 大转子部位的附着点炎 强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别 脊柱关节病的主要病理过程 为什么影响脊柱和髋关节 附着点炎炎症 侵蚀 骨化 再侵蚀骨化 腰痛 臀区痛 肩痛 足跟痛 情人踵 前胸痛 肌腱附着处骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化 骨化的进展 强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构 髋关节强直 骨赘代替椎体间的韧带 椎体角的骨炎反应性的硬化 shinyc
3、orners 进一步侵蚀椎体方形变 骨桥形成 韧带骨赘的进展 骨桥形成 保留间隙的边沿和中间的骨化 炎症修复造成棘上韧带的骨化 竹节样改变的腰椎 强直性脊柱炎的诊断 没有误诊的类风湿 没有不误诊的强柱 诊断强直性脊柱炎的纽约标准 1984年修订 临床标准 1 下腰部疼痛至少持续3个月 活动后减轻 休息后不消失2 腰椎活动受限 矢状面与额状面 3 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS 至少1条临床标准 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎 正常人群 Gene1Gene2Gene3Gene4 发病 Environment 多基因遗传 炎性下腰痛 起病年龄 40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵
4、活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95 100 骨科疾患或正常人有10 15 的假阳性 炎性下腰痛的其它特点夜间痛NSAIDs有特效HLA B27阳性有SpA家族史ESR CRP增快 DeyoR ScientificAmerican August1998 49 54 腰背痛 2 3以上的成年人患有腰痛 仅次于上呼吸道感染 男女发生率相当只有10 20 的患者能得到解剖病理诊断90 的腰背痛是机械性的 90 在八周内自愈非机械性腰背痛脊柱关节病感染骨质疏松癌症内脏牵涉痛 影响学检查常常会误导诊断 60岁以上椎间盘轻度膨出见于80 的正常人椎间盘轻度脱出可见于1 3的正常人均具有年龄相关的
5、退行性变椎管狭窄见于1 5的正常人60岁以下1 2 500能得到有意义的发现椎间盘轻度膨出可见于1 3的正常人椎间盘轻度脱出见于1 5的正常人 overdiagnosis 骶髂关节炎的X线分级 0级 正常1级 可疑骶髂关节炎2级 局限侵蚀 硬化3级 侵蚀硬化狭窄局限强直4级 骶髂关节完全强直 早期硬化与侵蚀 纤维连接关节和滑膜关节均出现侵蚀病变 骶髂关节强直性脊柱炎 骶髂关节面均模糊 边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状 以髂骨面为重 周围骨质硬化增白 腰段强直性脊柱炎 椎体呈方形 小关节间隙狭窄或消失 关节面模糊不清 椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱 脊柱X线改变 shiningcorners 功能检查与
6、评价 骶髂关节按压试验 指地试验正常 各方向运动均受限 Macrae smodificationofSchober stest 维纳斯的酒窝更有意义 骶髂关节炎的检查挤压及牵伸试验 4字试验与侧向挤压试验 枕墙距 肩关节运动检查测量两点间距 髋关节病变的代偿 胸廓扩张度与正常人有重叠 什么时候考虑患者的了强柱 舌炎 2020 5 11 53 可编辑 虹膜炎发生率疾病百分率AS20 30Reiter s12 37PsA7 16IBD2 9UsPAND 虹膜炎 环状龟头炎 脓溢性皮肤角化病 臀区痛 侵蚀 骨赘 跟腱炎 下肢关节炎 慎重对待下列疾病 风湿热青年男性类风湿青年肩周炎股骨头坏死椎间盘突出
7、跟痛综合征犁状肌综合征滑膜炎近端指间关节胶原沉积病肋软骨炎和肋间神经痛伴有五官 皮肤 胃肠道和泌尿道症状等 早期的病情评价是治疗的关键 Whatistheheadache高度的异质性 预后各有不同前脊柱炎期往往有5 10年平均诊断延误时间为8 9年没有公认的病情评价标准 病情评价与预后判断 医生的评价患者的评价客观的评价评价的量化有关评分标准 及评分的目的谁与预后有关 谁与痛苦有关 谁与疗效有关 评价的三个要素 两个关键点 一个目的 三个要素主客观症状对生活的影响远期预后判断 两个关键点活动性炎症慢性化纤维化 骨化 一个目的寻找可逆性因素 控制症状 提高生活质量 改善预后 控制炎症 抑制纤维化
8、 骨化 脊柱关节病 炎之间的重叠本类疾病的不确定性 评价指标的筛选 预后指标 髋关节受累 OR23 腊肠趾 指 OR8 对NSAID反应不佳 OR8 WESR 30 OR7 腰椎活动受限 OR7 单关节炎 OR4 16岁以下发病 OR3 Amoretal JRheum1994 评价指标 晨僵持续时间 分钟 病人对目前疾病状况的评估 夜间背痛和总体背痛 BASFI BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex BASDAI BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex 脊柱活动度评估 医生对病情的总体评分 医生对关
9、节肿胀和肌腱末端压痛的评估 Bath强直性脊柱炎功能指数 BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex BASFI 直观类比标尺 VAS 10cm以下问题的平均得分 腰椎弯曲和执行工作的能力看自己的肩部不需要转身无支撑站立十分钟无不适坐起时不需要帮助较重的锻炼和体力活动日常生活能力上楼梯12 15层不需要帮助 Bath强直性脊柱炎活动指数BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex BASDAI 直观类比标尺 VAS 10cm计算以下问题的平均得分 在过去的一周 你如何评价以下情况的整体水平 疲劳 乏力脊柱 背部
10、或颈部 或髋部疼痛以上部位之外的关节痛 肿触疼区的不适水平晨僵程度晨僵时间 强直性脊柱炎的总体评价ASsessmentinAnkylosingSpondylitis ASAS ASAS20 在以下4个方面至少有三个方面改善 20 或者在0 100的评分中改善的绝对数 10 患者的总体评价 byVASglobalassessment 疼痛评价 整体和夜间痛评分的均值 功能评价 BASFI 炎症 晨僵强度和持续时间 ASAS50 ASAS70加重的标准 以上指标 20 以上的恶化 强直性脊柱炎工作组评价AssessmentsinAnkylosingSpondylitis ASAS WorkingG
11、roup 主要用于评价短期疗效 包括以下5个方面 躯体功能疼痛脊柱活动度脊柱僵硬感和炎症患者的总体评价 ASAS OMERACTCoreDomains vanderHeijdeetal JRheumatol1999 26 951 4 ASASworkshopGent Oct2002 SMARD PhysicalTherapy ClinicalRecordKeeping DCART physicalfunction spinalstiffness pain spinalmobility patientglobalassessment peripheraljoints entheses acute
12、phasereactants spineradiograph hipradiograph fatigue DCART DiseaseControllingAnti RheumaticTherapy SMAR SymptomModifyingAnti RheumaticDrugs 影像学评价 X线骶髂关节炎是一种后期表现 易于发现椎体的骨折适于早期诊断 核磁共振检查可评价侵蚀和活动性 对炎症 水肿高度敏感对侵蚀性病变敏感性2 10倍于传统放射检查新的治疗方法疗效的评价的需要易于发现椎体的骨折易出现假阳性不作为常规使用费用 不普及 未标准化 难以重复检查 Scoringmethodsavailab
13、ility validationandprogression SIjoints NewYorkcriteria 5grade StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore SASSS Spine BathAnkylosingspondylitisradiologyIndex BASRI StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore SASSS StokeAnkylosingSpondylitisSpineScoreModifiedaccordingCreemers mSASSS HipBASRI hip Availablescoringm
14、ethods Validationandprogression BASRISASSSmSASSS 同位素扫面 其他影像学检查 同位素检查 彩色超声CT介入检查 骶髂关节穿刺活检术 药物治疗 NSAIDs 迅速控制症状肾上腺皮质激素 合理使用NSAIDs无效者 症状严重者 外周关节受累者 有关节外表现者 慢作用药 是否就有改善病情作用 改善症状药真的只改善症状吗SymptomModifyingAnti RheumaticDrugs SMARD 对多数NSAID治疗反应良好消炎痛 莫比克 双氯灭痛等疗效好 阿司匹林效差 改善症状和功能 ASAS20 NSAIDs49 对照24 足量NSAID一至二
15、周无效才换另一种至少应用两种NSAID无效 不到10 WanderA vanderheijdeD LandeweR etal NSAIDsreduceradiographicprogressioninpatientswithankylosingspondylitis ArthritisRheum2005 52 1756 65 RCT比较连续和间断应用非甾体药治疗AS二年 认为连续应用能减缓AS放射学改变 有待今后进一步证实 糖皮质激素 小剂量控制症状有效全身症状明显外周关节肿突出反应性关节炎不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗注意副作用的防治骨质疏松高血脂症感染 改善病情药真的不能改善病情吗
16、DCART DiseaseControllingAnti RheumaticTherapy 柳氮磺砒啶甲氨蝶呤反应停植物药雷公藤白芍总苷 柳氮磺砒啶Salfasalazine 早期 5 10年內 特别是发病六个月内应用16岁前发病者疾病活动性较高外周关节炎症状明显平均SEM推荐强度6 53 较中轴关节 2 80 更有效 改善病情药 甲氨蝶呤 MTX 目前还缺乏证据支持将MTX用于AS治疗 帕米膦酸盐 阻断TNFandIL 6途径只有开放研究报道 结果不一致 最好的证据是III级重症活动性对AS中轴关节疼痛和功能有明显改善 尚未见对外周关节有效的报告不良反应常见 包括有困倦 眩晕 头痛 便秘 恶心 15 且有因不良反应停药的报道 生物制剂的价值超过类风湿关节炎吗 目前治疗AS疗效最好 起效最迅速的药物见效快 改善病情停药后易复发未观察到像在RA时联合应用MTX infliximab改善临床效果 减少副作用的情况 尚无证据支持合并应用MTX的必要性美国FDA和欧盟批准 ASAS建议的适应症 应用了2种NSAIDs效果不佳单纯中轴关节表现的患者在应用TNF抑制剂前不一定用过其他DMARDs
