《气管插管、切开及导管拔管指征医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《气管插管、切开及导管拔管指征医学课件（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、气管插管 切开及导管拔管指征重症医学科 解剖特点 鼻 依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径 通过交替堵塞一侧鼻孔 检查对侧鼻腔是否通畅 放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞 如息肉 鼻甲异常 鼻腔的基底面近似水平 含丰富血管和传入神经 使用血管收缩剂和麻醉剂 易于插管成功 鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的 容易出血和阻塞通道 故儿童相对禁忌作鼻插管 成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm 女性15cm 鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm 女性27cm 解剖特点 口咽 凸起的下颌和长的颈部易于口插管 悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难 舌根延续至会厌处是口插管的重要标志 儿童的会厌较长 质软
2、 位置高 解剖特点 喉 儿童喉的位置高且前倾 勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志 环状软骨是儿童气道最狭窄处 声门是成人气道最狭窄处 解剖特点 气管 成人气管的平均长度为12 15cm 新生儿为4cm 右主支气管粗短且直 气管插管容易滑入 导管 男性口插管内径为8 9mm 鼻插管内径为7 8mrn 女性口插管内径为7 8mm 鼻插管内径为6 7mm 儿童插管内径为年龄 4 4 新生儿插管内径为3mm 口插管内端到切牙的距离分别为男性21 23cm 女性21 22cm 儿童为年龄 2 12 鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性23 26cm 女性22 24cm 儿童为年龄 2 15 8岁
3、以下的儿童使用无气囊 cuff 插管 气管插管的适应症 1 经鼻气管插管 适应症 有自主呼吸 需要气管插管的病人1婴幼儿 小儿行机械通气 2成人机械通气时间超过3天 3张口困难者需机械通气 优点 1 快捷 容易 成功率高 特别是在纤支镜引导下更容易 而且对病人体位要求不严 病人容易接受 2 管理容易 病人能够更加舒适 可以进食 3 并发感染少 4 不改变原气道结构 拔管容易 5 易于口腔护理 放置时间可以较长 甚至1 2个月 缺点 1 并发鼻窦炎 2 鼻粘膜坏死 3 咽后壁损伤或穿孔4 管径相对细一号左右可能增加气道阻力 5 多一步就是鼻腔麻醉收敛 只有极少数用得到纤支镜6 盲插和经纤支镜插用
4、的时间会长7 颅内压增加 禁忌证 绝对禁忌证 呼吸暂停或无自主呼吸的病人相对禁忌证 凝血功能障碍 鼻损伤 鼻出血 筛板骨折 颅底骨折 颅内高压 上呼吸道阻塞及躁狂病人 盲插 BlindNasotrachealIntubation NTI分为盲目插管 明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式 盲插NTI 通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置 病人的准备 高流量吸氧2min 尽可能向患者解释操作过程 以求患苦的配合 根据病情放置体位 理想的体位是呼吸道轴线成一直线 多采用头部后仰 肩部垫高的体位 同时根据气管导管管口外呼吸音的强弱进行适当的头位调整 鼻腔的准备 选择鼻孔 确保鼻腔畅通 术前
5、用药 即2 利多卡因加1 肾上腺素的混合液2 3ml表面麻醉 药物起效及持续时间分别为lmin和5min 有高血压或血管病变的患者慎用 用2 利多卡因凝胶或石蜡油润滑鼻孔或不用 鼻腔的准备 也可以用1 麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管 用局麻药充分表面麻醉舌根 咽 喉 可以用氟芬合剂镇静 也可以用芬太尼 异丙酚镇静 静脉注射芬太尼时要分次缓慢给药 以防芬太尼抑制呼吸等副作用 插管前用4 利多卡因溶液 2 的溶液也可以 2ml 行环甲膜穿刺注入气管内进行表面麻醉 防止病人在导管插入后剧烈呛咳 术前还可以肌注阿托品或东莨菪碱 减少口咽部分泌物 避免病人误吸 导管的准备 导管的准备 根据鼻孔选择相对粗
6、管径的导管 检查导管气囊 并润滑导管 插管 导管的斜面朝向鼻甲 轻轻经一侧鼻孔插入导管 手法应先顺鼻孔进入1cm后将导管与面部垂直缓慢送入 过鼻后孔时会有一个突破感 阻力消失 向前送导管的同时 耳听导管口的气流音 病人呼吸气流 气流音清楚时缓慢向前送导管 气流音不清时调整头位或旋转导管直至清楚再送管 直至将导管送入气管内 此时导管在鼻孔处的刻度约22 26cm 成人 确认深度合适后套囊充气 固定 确定导管位置 注意两侧呼吸音和听诊上腹部 胸部X线定位 动脉血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测 2 经口气管插管 1 因严重低氧血症和 或 高CO2血症 或其他原因需要较长期机械通气 而又不考虑进行
7、气管切开的患者 2 不能自行清除上呼吸道分泌物 胃内反流物和出血 随时有误吸危险者 3 下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者 4 上呼吸道损伤 狭窄 阻塞 气道食管漏等影响正常通气者 5 因诊断和治疗需要 在短时间内要反复插入支气管镜者 为了减少患者的痛苦和操作方便 也可以事先行气管插管 6 患者自主呼吸突然停止 紧急建立人工气道行机械通气者 7 外科手术和麻醉 如需要长时间麻醉的手术 低温麻醉及控制性低血压手术 部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道 特殊手术的体位等 2 经鼻气管插管 除了紧急抢救经口插管外 余同经口插管 2020 5 11 21 可编辑 注意事项 1 动作轻柔 以免损伤牙
8、齿 待声门开启时再插入导管 避免导管与声门相顶 以保护声门 后部粘膜 减少喉头水肿的发生 2 防止牙齿脱落误吸 术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿 将其去除或摘掉 以免在插管时损伤或不小心致其脱落 滑入气道 引起窒息而危及生命 3 防止气囊滑脱 如果气囊固定在导管上 一般不会滑脱 但如果导管与气囊分开 应选择与导管相匹配的气囊 并用丝线捆扎在导管上 防止其滑脱落入气道 造成严重的后果 4 检查导管的位置 一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查 以确定导管位置 5 防止插管意外 气管插管时 尤其是在挑起会厌时 由于迷走神经反射 有可能造成患者的呼吸 心跳骤停 特别是生命垂危或原有严重缺
9、氧 心功能不全的患者更容易发生 因此插管前应向患者的家属交待清楚 取得理解和配合 插管时应充分吸氧 并进行监测 备好急救药和器械 气管插管的禁忌症 无绝对禁忌症 但有喉头急性炎症 由于插管可以使炎症扩散 故应谨慎 喉头严重水肿者 不宜行经喉人工气道术 严重凝血功能障碍 宜待凝血功能纠正后进行 巨大动脉瘤 尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤 插管有可能是动脉瘤破裂 宜慎重 如需插管 则操作要轻柔 熟练 患者要安静 避免咳嗽和躁动 如果有鼻息肉 鼻烟部血管瘤 不宜行经鼻气管插管 问题解决 导管误入食管 多为头前屈过度 应稍退导管 将头后伸 使导管向前转向插入气管 若插入一侧梨状窝 则需后退导管至气流最
10、强处 旋转导管 左侧顺时针 右侧逆时针旋转多可成功 也可向同侧转头 误入会厌谷 常为头位过度后伸 应稍退导管 使头位抬高前屈后 再沿最大气流声探插导管导管误入咽后间隙 应将导管逐渐后退 当听到气流声后 稍将导管旋转90度角 重行探插 别人经验 1 宜快勿慢 导管前端通过鼻道进入口腔后 即导管刻度在15cm左右时作一停顿 调整好导管弧度方向与人纵轴在一平面时 尽力抬起病人下颌 然后快速推进导管 一次入气管的机会有50 2 插哪侧偏哪侧 即经左鼻孔插则病人头稍向左侧偏斜 经右鼻孔插则头向右偏一点 3 右鼻左旋 左鼻右旋 即经右鼻孔插可拿着导管尾部适当地逆时针左旋 经左鼻孔插时则可拿着导管尾部适当地
11、顺时针右旋 注意事项 术中及时吸痰和吸氧切勿勉强 盲插困难时 要及时改为明插或经口插 切勿延误时间造成病人的缺氧或更严重的后果 明插 喉镜 成人选用3 4号 4 8岁儿童选用2号 婴幼儿 3岁以下 选用1号 类型包括弯镜 maclntosh 直镜 miller 5岁以下的儿童选用直镜 明插 或使用电子喉镜 明插 将鼻气管导管插入鼻腔内 图1A 取舌正中位将镜片插入患者的口腔内 图1B 在显示器上依次可见到舌根 腭垂 会厌 并可见到位于口咽部的鼻气管导管前端 图1C 将镜片前端置于会厌谷并轻轻上提喉镜 以在显示器上显露喉部 图1D 在显示器监视下将鼻气管导管插入气管内直至合适的深度 图1E 图1
12、F 撤出喉镜连接呼吸机 图1H 如何预见和处理困难的气管插管 1 口腔小或上列牙齿突出 正常成人张口可垂直放入3个手指 张口 2cm 仅能直视软腭者为M3 Mallampaticlass 部分直视悬雍垂者为M2 选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI 2 下颌短小 由于气道轴线不能拉直 难以暴露声门 选用NTT或直镜OTI 3 下颌关节活动受限 牙关紧闭的患者施行RSI 4 短颈 由于喉的位置高且前倾 难以暴露声门 选用NTI或直镜OTI 如何预见和处理困难的气管插管 5 颈部活动受限 见于颈椎伤 颈关节病变及颈部手术 选用NTI 6 面部外伤 面部中央外伤常伴有筛板骨折 禁忌施行NTI 下领骨
13、骨折可前移并能做气道吸引时 可行OTI 并做好气管切开准备 7 喉部外伤和上呼吸道阻塞 烧伤 禁忌盲目施行NTI 由于无法直视声门 行OTI也困难 对尚有通气的患者 避免给予肌肉松弛剂 尽早施行气管切开 或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管 如何预见和处理困难的气管插管 8 躁狂患者 禁忌施行NTI 选用RSI 9 儿童 具有后枕凸出 喉的位置高且前倾 会厌的位置高且下垂 环状软骨是气道最狭窄处 气管短等特点 3 气管切开术的手术指征 严重的声门以上水肿且伴有面颈部环形焦痂者 严重的支气管粘液漏者 合并ARDS需要机械通气者 合并严重脑外伤或脑水肿者 气管插管留置时间超过24小时者 行气
14、管切开术 可立即解除梗阻 便于药物滴入及气管灌洗 方便纤支镜检查及机械通气 但气管切开术亦增加气道及肺感染机会 只要做到正规操作 加强术后护理 加强预防措施 是可以避免的 持续昏迷短时间内难以清醒者 昏迷时间大于6小时 估计24小时不能清醒 伴有后组颅神经麻痹 颅底骨折出血较多CSF漏明显者 慢性呼吸道疾病 痰多不易咳出或有误吸者 合并有严重胸部损伤 特别是多根多处骨折和反常呼吸 因呼吸道不畅不能维持正常血氧饱和度 拔管的指征 1 拔管 所有需要插管的指征消除 即气管分泌物明显减少 患者意识恢复 自主呼吸恢复良好 吞咽 咳嗽反射良好 双肺呼吸音正常 呼吸频率成人14 20次分 通气量恢复到正常
15、水平 脱离吸氧后无明显缺氧现象 PaO2正常 2 间歇指令通气的频率 10次分 压力型呼吸机的气道峰压 18mmHg 吸30 氧时血气基本正常 潮气量大于300ml 呼吸频率小于30 min 3 意识恢复 可合作保护气道 肌力完全恢复 呼唤患者有睁眼 抬眉 张口 举手等反应 拔管需注意 1 拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物 更换吸痰管后 再吸净气管导管内及气管内分泌物 在气管内操作每次不超过10秒 2 拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端 然后保持负压边吸边拔 一同拔出 3 拔管后立即面罩给氧 观察呼吸 循环稳定后方可离开 应警惕原已存在的气道情况 并可能需要再次气管内插管 感谢聆听 2020 5 11 41 可编辑
