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1、创伤外科抗菌药物临床使用中的几个问题 华中科技大学同济医院创伤外科李占飞 外科抗生素使用的基本原则 抗生素使用策略 同济医院微生物检出情况 创伤外科常见疾病的抗生素使用 一 外科抗生素使用的基本原则 临床抗菌药物使用不当造成的危害 抗生素的出现为人类健康作出了巨大贡献 是医药技术领域革命性的成就 抗生素使用不当 导致人类健康的 功臣 转变成为 杀手 多种细菌对抗菌药物耐药 给临床治疗带来困难 病人花了高昂医疗费用未能挽救生命 广谱抗菌药物长期应用可影响机体免疫功能 造成二重感染 真菌感染迅速增加 临床诊治难度大 甚至导致死亡 抗菌药物的合理使用 抗生素的合理应用问题已强调多年 但目前在我国医疗
2、领域抗生素的应用仍不够规范 国外临床抗生素的应用均有明确的指南 每个教学医院有专人或专职教授负责 2004年8月19日我国卫生部第一次发布了 抗菌药物临床应用指导原则 预防性使用抗生素的指征 清洁手术术前应用只用1次 通常在麻醉诱导时用 肿瘤或化疗后WBC 2 109 L时可预防性用药 老年患者脑血管病后 排痰不畅时或神志不清 昏迷等 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗 必要时可选用抗菌药物 严重创伤 合并休克 多处开放伤较大面积烧伤手术植入人工材料 如心脏瓣膜或骨折内固定 创伤外科很多病人都有预防性使用抗生素的指征 关键是合理和正确地使用 治疗性使用抗生素的规范 1 通过培养
3、 涂片 血清学检查 X线等尽可能明确病原体后开始治疗 如系病毒感染不需要用抗生素 在培养结果未出来时 可根据症状 体征 血常规生化和影像学结果判断经验性用药 但用抗生素前必须送痰 血或无菌分泌物做培养 抗生素种类根据病情 轻者口服或肌注 病情较重者可选用1种静注 危重患者可联合应用2或3种抗生素 抗生素应用一般为3d 如不见好转第4天可改用其他抗生素 如培养阳性 药敏对所用抗生素不敏感者 但临床情况好转可继续用 如培养的细菌对药物敏感 而临床不见改善 可改用其他抗生素 治疗性使用抗生素的规范 2 应用广谱抗生素或多个抗生素联用时 应注意抗生素相关腹泻和真菌感染 需密切追查痰 尿 便内是否出现菌
4、丝 必要时应加用口服抗真菌药 严格掌握广谱抗生素应用的剂量和时间 剂量不宜过大 除败血症和颅内感染 一般用药7 10d 尽早改用窄谱的抗生素 以免继发真菌感染 病区或医院内循环停用某些抗生素 如发现一个病区 或医院 内出现多次培养阳性的细菌对某抗生素耐药 可决定暂停此抗生素 换用相同作用的其他抗生素 半年后待其敏感性恢复后再用 人体不同部位正常菌群 咽喉部链球菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌肺炎双球菌 鼻腔金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌类白喉杆菌链球菌 口腔链球菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌肺炎双球菌 咽喉部链球菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌肺炎双球菌 泌尿生殖道表皮葡萄球菌类白喉桿菌链球菌肠内菌属 皮肤金黃色葡萄球
5、菌表皮葡萄球菌類白喉桿菌鏈球菌念珠菌黴菌厭氧菌 手术感染预防指南写作小组的共识意见总结 a当选用氟喹诺酮类药物或万古霉素进行感染预防时 第1剂药物应在手术开始前120min开始输注 b见表2c左氧氟沙星750mg单剂给药可替代环丙沙星 外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间 二 抗生素使用策略 1 轮换用药 抗生素干预策略70年代庆大霉素与阿米卡星循环使用 使革兰阴性杆菌对庆大霉素的耐药率降低 90年代低耐药潜能抗生素头孢吡肟和哌拉西林 他唑巴坦取代高度耐药抗生素 使肠杆菌科细菌对头孢他啶 肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率显著下降 目的 改善疗效 减少耐药 2 广覆盖原则ICU内感染
6、 重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率 重锤猛击 hittinghard 重症感染 如肺炎 应覆盖铜绿假单胞菌 不动杆菌或尚有MRSA 降阶梯治疗 de escalationtherapy 一旦病原学诊断明确后 48 72h 则立即缩窄抗菌谱 改为敏感和针对性强的抗生素 不恰当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升 死亡率 10 20 30 40 50 60 70 80 61 9 28 9 90 脓毒血症1 社区获得性脓毒血症2 69 4 37 P 0 05 P 0 001 不恰当的抗菌治疗 正确的抗菌治疗 不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示 不恰当治疗是病死率高的重要独
7、立危险因素1 2 不恰当初始治疗定义为 分离到的病原菌对所使用的药物不敏感3 1 IbrahimEH etal Chest 2000 118 146 155 2 VallesJ etal Chest 2003 123 1615 1624 3 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 抗生素使用策略的争论 II 降阶梯治疗还是升阶梯治疗 降阶梯治疗是防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌或致病菌对所选抗生素耐药 留取培养标本 根据临床症状 病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素 制定经验性治疗方案 获得培养结果并分析微生物学资料 根据上述资料调
8、整治疗方案 再次对患者病情进行评价 降阶梯治疗 降阶梯治疗还是升阶梯治疗 1 从抗菌药物杀菌活性的强弱和抗菌谱的宽窄两个方面来理解降阶梯治疗的双重含义 临床研究已经证明 严重感染 尤其是脓毒症时 抗生素初始治疗 即第一套治疗方案 是否有足够强度 对病人的预后关系极大 初始治疗不得力 会错过有利时机 使救治工作陷于被动 抗生素初始治疗强度 包括抗生素的抗菌谱和实际杀菌活性 即参考当前常见病原菌对特定抗生素耐药状况的杀菌活性 降阶梯治疗还是升阶梯治疗 2 抗感染治疗的重要内容之一 有的病人需要所谓的 降级治疗 而有些病人又可能需要跳级治疗 这需要个体化分析 永远都有相同的病 永远没有相同的病人 因
9、病制宜就是根据病人不同的疾病状态采用不同的抗感染策略 有的外科感染仅仅是一个局灶感染或是起病较慢 病情轻的可根据相关的指南采用一线用药 降阶梯治疗 3 对于重症感染 尤其是病原菌尚未明确时 要贯彻 全面覆盖 重拳出击 一步到位 的方针 1 首先 应选择抗菌谱够宽 能够覆盖病人所患感染头三种最常见病原菌的抗菌药物 单药或联合用药 2 其次 要选择抗菌活性强且较少耐药的抗菌药物 而不能拘泥于从最常用的一线药物开始 疗效不好再逐步升级 3 获得细菌培养和药物敏感试验结果后 应对用药方案进行必要的调整 能用窄谱药的尽量不用广谱药 能用普通药的尽量不用贵重药 4 随着感染的控制和病人病情的好转 要考虑
10、降阶梯策略 降阶梯治疗的问题 4 大部分关于降阶梯治疗的研究来自内科肺部感染 是否适用于外科病人尚不清楚 临床常存在阶梯难降的问题 原因在于 可能感染灶的细菌学培养阴性 细菌培养阳性 但据经验推断并非感染的主要致病菌 或病情无好转 经强效广谱抗生素治疗后病情无好转 常需再升阶梯 临床上病人病情变化是能否实施降阶梯最直接的指导 应根据病人病情变化结合微生物学检查结果降阶梯 而非单纯根据微生物学检查结果 时间依赖型抗生素 内酰胺类 多数大环内酯类 克林霉素类 血清浓度 最低抑菌浓度 T MIC 持续时间超过给药间期的40 青霉素 至50 头孢菌素类 通常剂量 MIC4 5倍 增加剂量并不改善疗效
11、3 运用药动学 药效学 浓度依赖型抗生素氨基糖苷类 喹诺酮类 阿奇霉素 甲硝唑 环丙沙星治疗重症感染可增大剂量至0 8 1 2g d 三 同济医院微生物检出情况 几个基本概念 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 随着广谱抗生素和喹诺酮类药物的广泛适用 G 菌感染比例升高 其中MRSA占56 1 2006 2007卫生部监测结果 医务人员手上培养出的金黄色葡萄球菌中MRSA占89 CA MRSA 社区获得性MRSA 超级细菌 superbug 在中国罕见 对所有 内酰胺类耐药 但对万古霉素 复方新诺明 利奈唑胺等敏感 几个基本概念 异质性万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 hetero VRSA 万古霉
12、素中介耐药金黄色葡萄球菌 VISA VRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌Vancomycin resistantStaphylococcusaureus VRE 耐万古霉素肠球菌Vancomycin resistantEnterococus 产ESBLs 产超广谱 内酰胺酶菌 大肠杆菌或克雷伯菌 检出率分别为49 6 和76 5 同济医院微生物检出情况 1 多重耐药鲍曼不动杆菌共检出196株 在各科室分布情况 其中检出泛耐药鲍曼不动杆菌共20株 在各科室分布情况 2 多重耐药的铜绿假单胞菌共检出11株 在各科室分布情况 3 2009年MRSA共检出344株 在各科室分布情况 05年 09年MRS
13、A MSSA分布 ICU呼吸内科神经内科血液内科肾内科 05年 09年MRSA MSSA分布TJdata 普外科泌外科神经外科创伤外科儿科 从以上结果可见 创伤外科多重耐药菌检出较多其原因可能在于1 创伤外科危重病人多2 很多病人自ICU转回 其微生物检出情况与ICU相似抗生素合理使用非常重要 四 创伤外科几种常见疾病的抗生素使用 感染性休克 颅脑手术及颅脑损伤后肺部感染 开放性骨折 拯救脓毒症运动 2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南 美国EAST关于开放性骨折预防性应用抗生素的指南 肺部感染抗生素治疗的进展 EAST开放性骨折预防性应用抗菌药物指南 开放性骨折应预防性应用抗菌药物根据不同分
14、型合理选用药物开放性骨折的Gutilo分型 GlutiloClassification 开放性骨折预防性应用抗菌药物 LevelI损伤发生后应尽早全身应用针对G 菌的抗生素 级开放性骨折应同时使用针对G 菌的抗生素存在粪便或梭状芽孢杆菌污染时 建议加用大剂量青霉素氟喹诺酮类与头孢菌素 氨基糖甙类相比抗菌效果并无优势 但对骨折愈合却有不良影响 开放性骨折预防性应用抗菌药物 LevelIII级和II级开放性骨折伤口闭合后24小时应停用抗生素对 级开放性骨折 抗生素应使用到伤后72小时 或软组织伤口闭合后24小时应停止使用抗生素单剂量氨基糖甙类抗生素对 级骨折是安全的 颅脑手术后抗菌药物使用 开颅手
15、术后颅内感染的发生率在外科手术中较高 国内有学者调查43766例开颅术后患者 发生颅内感染1137例 发病率为2 6 脑外科手术特点是 手术时间和术野暴露时间长 感染机会多 由于血脑屏障的存在 脑脊液内细胞免疫和体液免疫力不如血液 抗感染能力差 是一种营养丰富的培养基 发生颅内感染时常常难以控制 颅脑手术后感染的抗菌药物治疗策略 近年开颅术后颅内感染致病菌以G 球菌为主 占分离菌总数70 2004年美国感染性疾病学会发布的脑膜炎临床指南推荐 对于颅脑外伤 神经外科术后以及脑脊液分流术后患者 经验用药可选万古霉素联合头孢吡肟 头孢他啶或美罗培南中的一种 抗生素在使用过程中应注意及时更换 脑脊液中
16、的白细胞数 葡萄糖含量 是监测颅内感染发展趋向的重要指标 抗生素的停用应以脑脊液中白细胞数正常为准 创伤后肺部感染的抗菌药物治疗 创伤外科肺部感染最多见为重型颅脑损伤后合并肺部感染 少数为胸部损伤或腹部损伤后合并肺部感染 近年来的细菌学检测结果显示 革兰氏阳性菌导致的肺部感染比例呈增高趋势 主要是耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 感染 主要敏感药物为利奈唑胺 替考拉宁 万古霉素等 HA MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养近期使用抗生素 氟喹酮类 氨基糖苷类 头孢菌素类 CA MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚 不健康的生活方式监狱军营免疫功能低下某些体育运动共用器械 毛巾吸毒 GraffunderEM VeneziaRA JAntimicrobChemother 2002 49 999 1005 SafdarN MakiDG AnnInternMed 2002 136 834 844 MoranGJ etal NEnglJMed 2006 355 666 74 MRSA感染的危险因
